Eritropoetina 40.000 UI deve ser coberta pelo plano de saúde

Eritropoetina 40.000 UI deve ser coberta pelo plano de saúde

 

Apesar das inúmeras dificuldades em conseguir o medicamento, frequentemente relatadas pelos usuários da saúde suplementar nos escritórios de advocacia, a eritropoetina 40.000 UI deve ser coberta pelos planos de saúde aos segurados com indicação médica.

 

O advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde e liminares, lembra que esse medicamento possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, sendo assim, deve ser coberto por todo e qualquer plano de saúde.

 

O caminho para garantir que o medicamento seja custeado pelo seu plano de saúde, caso o fornecimento não aconteça pelas vias administrativas, é mover uma ação judicial para exigir que os seus direitos sejam garantidos e você realize seu tratamento.

 

Mas, você sabe como funciona esse tipo de processo? Para entender melhor sobre o tema, é fundamental esclarecer alguns pontos importantes, como:

 

  • Por que os planos de saúde se negam a custear a eritropoetina?
  • Qual é o entendimento da Justiça em relação ao fornecimento da medicação?
  • Quais são os requisitos para exigir judicialmente a cobertura da eritropoetina?

 

Se você possui interesse no assunto e deseja entender como garantir que o seu plano de saúde cubra todo o seu tratamento com eritropoetina 40.000 UI, clique no botão abaixo e continue a leitura deste artigo preparado pelo escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde!

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Por que os planos de saúde negam cobertura para a eritropoetina 40.000 UI

A eritropoetina é um medicamento regularmente utilizado no tratamento de pacientes diagnosticados com anemia, causada por uma série de outras patologias: insuficiência renal crônica, câncer, HIV, entre outras tantas e pode ser encontrada nas composições:

 

  • 40.000 UI;
  • 3.000 U.I./0,3 mL;
  • 4.000 U.I./0,4 mL;
  • 1.000 U.I./0,5 mL;
  • 2.000 U.I./0,5 mL; 
  • 20.000 U.I./0,5 mL;
  • 30.000 U.I/0,75 mL;
  • 1.000 U.I./1 mL;
  • 2.000 U.I./1 mL;
  • 3.000 U.I./1 mL;
  • 4.000 U.I./1 mL;
  • 10.000 U.I./1 mL;
  • 40.000 U.I./1 mL.;
  • 1.000 U.I./2 mL;
  • 2.000 U.I./2 mL;
  • 3.000 U.I./2 mL;
  • 4.000 U.I./2 mL.

 

Esse deve ser custeado porque todo e qualquer remédio de uso intramuscular, subcutâneo e endovenoso tem cobertura obrigatória pela Lei dos Planos de Saúde. O critério é, se esse medicamento tem registro sanitário na Anvisa, como é o caso deste medicamento, ele tem sim obrigação de ser fornecido pelo plano de saúde”, lembra o advogado Elton Fernandes.

 

Mesmo que o medicamento não esteja listado no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), ou que não preencha as diretrizes técnicas da ANS, a eritropoetina 40.000 UI deve ser coberta pelos planos de saúde aos pacientes que necessitam do tratamento.

 

Elton Fernandes também reforça que o rol da ANS apresenta uma lista mínima dos procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde. No entanto, essa lista não deve ser considerada como a única base para os serviços prestados pelos planos.

 

Afinal, nem todos os procedimentos, exames e medicamentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde estão nessa lista. Sendo assim, não aceite a negativa do seu plano de saúde em cobrir a eritropoetina e lute pelos seus direitos.

 

Além disso, mesmo que o medicamento eritropoetina 40.000 UI seja prescrito pelo médico para o tratamento de uma doença que não consta na indicação da bula (o que é conhecido como off label), a obrigação dos planos de saúde é a mesma.

 

Qual é o entendimento da Justiça em relação ao fornecimento da eritropoetina 40.000 UI pelos planos de saúde?

A Justiça entende que a eritropoetina 40.000 UI deve ser coberta pelos planos de saúde e, frequentemente, condena as empresas responsáveis pelos planos a garantirem que os segurados tenham acesso ao tratamento prescrito.

 

“Em qualquer um desses casos (citados anteriormente), o plano de saúde terá a obrigação de custear esse medicamento. Veja: a Lei dos Planos de Saúde é superior ao rol de procedimentos da ANS e não há contrato que possa excluir esse tipo de medicamento. Se a lei é superior ao contrato, se a lei é superior ao rol da ANS e se a lei garantiu o acesso a esse remédio, qualquer exclusão acerca desse medicamento passa a ser ilegal”, afirma Elton Fernandes, especialista
em Direito da Saúde
.

 

É preciso lembrar que, não importa o tipo de contrato (individual, familiar, básico, executivo, entre outros), tampouco se a operadora é grande ou pequena: TODOS os planos de saúde devem cobrir o medicamento eritropoetina 40.000 UI.

 

Acompanhe, no trecho transcrito abaixo, uma das inúmeras decisões judiciais que são favoráveis aos segurados e garantam aos pacientes o fornecimento da medicação sempre que houver indicação médica, custeada pelo plano de saúde:

 

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER - Tutela de urgência – Deferimento – Custeio de tratamento médico do autor mediante o fornecimento do medicamento ERITROPOETINA 40.0 Ul – Cabimento – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC - Necessidade do tratamento documentalmente demonstrada – Autor portador de síndrome mielodisplásica – Medicamento expressamente solicitado pela equipe médica do centro hematológico aonde o autor realiza tratamento médico - Situação de urgência verificada – Alegação de que o tratamento não se encontra incluído na cobertura obrigatória da ANS que será examinada por ocasião do sentenciamento, já que extrapola o cerne da controvérsia recursal - Medicamento com registro perante a ANVISA – Inexistência, ademais, de risco à agravante, posto que não se cogitou acerca do inadimplemento do agravado – Situação que garante o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado e assegura seu caráter oneroso e sinalagmático – Decisão mantida – Recurso improvido.

 

Note que a alegação utilizada pelo plano de saúde para negar o custeio do tratamento foi a ausência da medicação do rol da ANS. Como já foi dito anteriormente, essa alegação não é suficiente, o que foi irrelevante para a decisão.

 

Quais são os requisitos para que seja possível exigir judicialmente o fornecimento da eritropoetina pelo plano de saúde?

A eritropoetina 40.000 UI deve ser coberta pelos planos de saúde, mas, caso o seu plano se negue a fornecer o medicamento, seja qual for a justificativa, será necessário ingressar com uma ação judicial para garantir o seu acesso ao medicamento.

 

“A primeira grande questão é ter a indicação do médico: é o médico de sua confiança, mesmo que não seja credenciado ao plano de saúde, que deve acompanhar o seu caso e dizer qual é o medicamento indicado para o seu caso clínico”, recomenda Elton Fernandes.

 

A prescrição deve ser acompanhada por um bom relatório justificando a escolha da eritropoetina para o seu tratamento e, caso seja possível, informando a urgência em iniciar o tratamento e as possíveis consequências caso a aplicação não ocorra.

 

“Tendo esse relatório médico, indicando a necessidade do tratamento e a urgência em acessar esse remédio, você deve, então, solicitar ao plano de saúde. Caso o plano de saúde recuse, é seu direito exigir que o plano de saúde diga quais são as razões pelas quais ele não vai cobrir o medicamento”, ressalta Elton Fernandes.

 

Em posse desses dois documentos, a prescrição médica e a negativa do plano de saúde, você deve consultar um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que poderá auxiliá-lo na abertura da ação judicial com pedido de liminar e durante todo o processo.

 

A liminar é uma ferramenta jurídica que, considerando o histórico do paciente e a urgência dele em iniciar o tratamento, pode garantir, ainda no início da ação, que o plano de saúde seja obrigado a cobrir a utilização do medicamento eritropoetina 40.000 UI.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para contato@eltonfernandes.com.br. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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