É comum o entendimento favorável da Justiça ao paciente em ações judiciais que tem como objetivo determinar que o plano de saúde Unimed deve cobrir enzalutamida (Xtandi) aos pacientes, mesmo que seja um medicamento de alto custo utilizado em regime domiciliar.
Geralmente indicado no tratamento de pacientes acometidos por alguns tipos de câncer de próstata, o enzalutamida 40 mg, também pode ser indicado em tratamento off label (fora do previsto na bula) e, mesmo nesses casos, deve ser coberto.
Em função dessa atividade do medicamento, ele se torna parte fundamental para a melhoria do quadro de saúde de enfermos cujo médico assistente decide por tal terapia, de modo que o fornecimento da medicação é imprescindível.
Porém, muitas vezes os planos de saúde, incluindo a operadora Unimed, negam a cobertura da medicação. Esse é um posicionamento considerado abusivo pela Justiça, como bem afirma Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Entenda esses e outros questionamentos neste artigo. Saiba como proceder e o posicionamento comum da Justiça para obrigar o plano de saúde Unimed a custear o medicamento enzalutamida.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar prevê como obrigatória a cobertura do medicamento enzalutamida para:
E, mais recentemente, em 2020, foi aprovada a recomendação que indica a incorporação do enzalutamida para o tratamento de homens adultos com câncer de próstata não metastático resistente à castração.
Apesar do entendimento da Justiça de que a Unimed deve cobrir enzalutamida (Xtandi), uma das principais justificativas é o fato do paciente não atender às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS. Apenas o médico de confiança do paciente possui capacidade para indicar a melhor opção de tratamento.
Essa justificativa é muito utilizada para que o plano de saúde consiga atrasar o fornecimento da medicação, já que, invariavelmente, pode-se entrar na Justiça para obrigar que a operadora (seja Unimed ou qualquer outra) custeie o enzalutamida.
Essa possibilidade de obter uma ordem judicial que possa compelir o plano a fornecer a medicação se deve ao fato de que o medicamento Xtandi tem, desde 2013, registro sanitário no Brasil pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é considerado exemplificativo, ou seja, apresenta o mínimo que um plano de saúde deve cobrir e não tudo o que um plano de saúde deve cobrir. Da mesma forma, as Diretrizes da ANS também são guias e não podem limitar as opções de tratamento.
O processo judicial para se obter um medicamento como o enzalutamida é bastante comum no âmbito da Justiça da Saúde e, também, costuma ser bastante seguro ao paciente.
Ao mesmo tempo que é muito comum o plano de saúde negar o custeio da medicação, ocorrem também muitas decisões que obrigam o plano de saúde Unimed a custear o enzalutamida, assim como qualquer outro convênio médico. Observe esta decisão:
Ação de obrigação de fazer c.c indenização por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento denominado "Enzalutamida" (Xtandi). Autor que é portador de Neoplasia Maligna de Próstata EC IV (CID 10 C-61). Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, do Enunciado n° 20 desta Câmara e das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal de Justiça. Dever de indenizar caracterizado e fixado em R$ 10.000,00. Sentença de procedência mantida. Honorários majorados para 15% sobre o valor da condenação. Recurso não provido
Veja que a Justiça considera a exclusão de cobertura abusiva, como ocorre em diversas sentenças envolvendo medicamentos com esse.
Ainda aqui, o juiz analisa que deve haver também uma indenização por danos morais ao paciente. Desse modo, além de exigir do plano de saúde (como a Unimed) a cobertura do enzalutamida, o tribunal decide pela fixação de um valor indenizatório de R$ 10.000,00.
O conselho do advogado Elton Fernandes é sempre procurar ajuda especializada e mover uma ação judicial que possa garantir que a Unimed deve cobrir enzalutamida (Xtandi):
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, porque a Justiça tende a ignorar o rol de procedimentos da ANS e garantir o direito ao tratamento se a ação for bem feita e bem fundamentada”, afirma Elton Fernandes.
Já se sabe que o medicamento possui registro na Anvisa e que há histórico jurídico que embase esse tipo de decisão. Então, um bom advogado especialista saberá manejar uma ação de modo a exigir do plano de saúde Unimed o custeio do enzalutamida da forma mais adequada.
Não importa o tempo que a ação pode levar. O que importa, nesse caso, é que o advogado especialista em ação contra plano de saúde ingresse na Justiça com um pedido de liminar.
Com esse pedido, ele poderá garantir que, se concedida a liminar, o plano de saúde Unimed deve fornecer o medicamento enzalutamida muito rapidamente, antes mesmo de a ação judicial ter fim. Saiba mais sobre a liminar neste vídeo:
Para conseguir a liminar, também chamada de tutela de urgência, o paciente precisa comprovar que tem urgência no uso da medicação e, também, que tem direito a ela.
Isso poderá ser comprovado por meio de documentos elaborados pelo médico assistente, ou seja, um relatório clínico descrevendo todo o quadro do paciente e o tratamento que precisa ser feito.
Além disso, deve-se também comprovar que está em dia com suas obrigações junto ao plano de saúde, por meio dos últimos comprovantes de pagamento, por exemplo. Também é importante, nesses casos, apresentar um documento comprovando a solicitação e a negativa do plano de saúde.
Com a documentação comprobatória em mãos, é bastante provável que se consiga a concessão da liminar na Justiça em pouquíssimo tempo.
“Não raramente, em 48 horas, nós temos conseguido na Justiça o fornecimento deste tipo de medicamento”, declara o advogado.
Sim. Embora mais demorado, é possível obter na Justiça o ressarcimento dos gastos que você tenha tido após a negativa abusiva do plano de saúde em cobrir o tratamento. Tenha em mãos comprovantes de pagamento e fale com um advogado especialista em Direito da Saúde.
