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A eletroconvulsoterapia (ECT) é um tratamento utilizado em situações específicas, especialmente em casos de depressão grave, transtorno bipolar e outros quadros psiquiátricos que não respondem adequadamente às terapias convencionais.
Em muitos casos, o procedimento é indicado quando os medicamentos não apresentam eficácia ou provocam efeitos colaterais relevantes, bem como em situações que exigem intervenção mais rápida, como risco iminente ao paciente.
Apesar da indicação médica, porém, é comum que planos de saúde se recusem a custear a eletroconvulsoterapia sob o argumento de que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, a recusa nem sempre é considerada legítima. Isto porque a Justiça tem analisado casos envolvendo a cobertura da ECT à luz da legislação da saúde suplementar e do entendimento de que o rol da ANS estabelece uma cobertura mínima, não exaustiva.
E, ao longo deste artigo, esclarecemos quando a cobertura da eletroconvulsoterapia pode ser exigida do plano de saúde, quais critérios costumam ser considerados pelo Judiciário e quais cuidados o paciente deve observar.
A eletroconvulsoterapia (ECT) é um procedimento médico utilizado no tratamento de determinados transtornos psiquiátricos, especialmente em quadros considerados graves ou de difícil controle.
A técnica consiste na aplicação controlada de estímulos elétricos no cérebro, com o objetivo de provocar uma breve convulsão terapêutica, sempre realizada em ambiente hospitalar, sob anestesia geral e com monitoramento médico rigoroso.
Do ponto de vista clínico, a ECT é indicada principalmente para casos de depressão grave, transtorno bipolar e outras condições psiquiátricas que não apresentaram resposta satisfatória aos tratamentos convencionais, como medicamentos e psicoterapia.
Ela também pode ser considerada quando há intolerância significativa aos efeitos colaterais das medicações ou quando a situação clínica exige uma resposta terapêutica mais rápida.
Há ainda circunstâncias específicas em que a eletroconvulsoterapia pode ser recomendada, como durante a gestação - período em que o uso de determinados fármacos pode representar riscos ao feto - ou em situações de urgência psiquiátrica, a exemplo de ideação suicida ou agravamento súbito do quadro clínico.
Embora envolva estigmas históricos, a ECT atual é reconhecida pela comunidade médica como um procedimento seguro quando corretamente indicado e executado conforme protocolos técnicos e científicos.
Porém, a decisão pela sua utilização deve sempre partir do médico responsável, com base na avaliação individual do paciente e na análise dos riscos e benefícios do tratamento.
O custo da eletroconvulsoterapia (ECT) no Brasil pode ser elevado, especialmente quando o tratamento é realizado de forma particular.
Em média, cada sessão pode variar entre R$ 1.000 e R$ 5.000, dependendo da clínica, da região do país, da estrutura hospitalar disponível e da inclusão de serviços como anestesia e acompanhamento especializado.
O impacto financeiro, contudo, se torna ainda mais relevante quando se considera que a eletroconvulsoterapia não costuma ser indicada de forma isolada.
Protocolos médicos frequentemente preveem ciclos entre 6 e 12 sessões, o que pode resultar em um custo total que varia de R$ 6.000 a R$ 60.000 no tratamento particular.
Para muitos pacientes e famílias, esse valor inviabiliza o acesso ao procedimento sem apoio do plano de saúde.
A eletroconvulsoterapia (ECT) pode ser coberta pelo plano de saúde sempre que houver recomendação médica fundamentada na ciência para este tipo de tratamento.
Em geral, a discussão sobre a cobertura envolve planos que possuem cobertura ambulatorial, já que se trata de um procedimento realizado em ambiente clínico ou hospitalar, conforme indicação médica.
Independentemente de o plano ser individual, coletivo, empresarial, básico ou executivo, o fator determinante costuma ser a existência de cobertura para o tratamento da doença e a indicação médica fundamentada, devidamente registrada em relatório clínico.
Na prática, muitos contratos de planos de saúde oferecem cobertura combinada ambulatorial e hospitalar, o que tem sido considerado relevante pelo Judiciário na análise de pedidos relacionados à eletroconvulsoterapia.
Ainda assim, a obrigação de custeio não é automática e pode variar conforme o contrato, a situação clínica do paciente e o entendimento aplicado ao caso. Por esse motivo, cada situação deve ser avaliada individualmente.
O prazo de carência aplicável à eletroconvulsoterapia pode variar conforme o tipo de contrato firmado com o plano de saúde e as informações prestadas no momento da adesão.
Em situações em que o beneficiário declarou a existência de doença ou lesão preexistente, a legislação da saúde suplementar admite a aplicação de um período de carência mais longo, que pode chegar a até 24 meses, a depender das condições contratuais.
Considera-se doença preexistente aquela cujo diagnóstico era conhecido pelo paciente antes da contratação do plano de saúde.
Nos casos em que não houve declaração de doença preexistente, o prazo de carência costuma ser menor, em geral de até seis meses, ressalvadas hipóteses de urgência ou emergência, nas quais a própria legislação prevê carência de 24 horas.
A indicação da eletroconvulsoterapia parte, em regra, do médico responsável pelo acompanhamento do paciente, com base na avaliação clínica individual e nos critérios científicos aplicáveis ao caso.
Quando há indicação médica devidamente fundamentada em relatório clínico, a recusa do tratamento pelo plano de saúde pode ser questionada, especialmente nos casos em que a doença possui cobertura contratual.
Esse é um ponto que tem sido analisado pelo Judiciário em ações envolvendo a eletroconvulsoterapia.
A definição do tratamento adequado compete ao médico, enquanto a análise da cobertura envolve a interpretação do contrato, da legislação da saúde suplementar e do entendimento jurídico aplicável ao caso concreto.
Por esse motivo, a avaliação da necessidade da eletroconvulsoterapia costuma considerar o quadro clínico do paciente, a justificativa médica apresentada e a forma como essa indicação se relaciona com as regras contratuais do plano de saúde.
A eletroconvulsoterapia (ECT) não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. A ausência do procedimento na listagem, contudo, não impede, por si só, a discussão sobre sua cobertura pelos planos de saúde.
O rol da ANS estabelece uma referência para a cobertura obrigatória dos planos, mas a sua aplicação tem sido analisada pelo Judiciário à luz da legislação da saúde suplementar.
Nesse contexto, a Lei nº 14.454/2022 passou a prever expressamente que a inexistência de determinado procedimento no rol não afasta, de forma automática, a possibilidade de cobertura, desde que atendidos critérios técnicos e científicos previstos em lei.
Além disso, o entendimento consolidado pelo Supremo Tribunal Federal (STF) reconhece que o rol da ANS não pode ser interpretado de forma absoluta, devendo a análise considerar a proteção à saúde, a indicação médica fundamentada e as circunstâncias do caso concreto.
Assim, a discussão judicial costuma envolver a avaliação da prescrição médica, da eficácia do tratamento e da cobertura da doença pelo contrato.
Em situações específicas, especialmente quando há indicação médica devidamente justificada e inexistência de alternativa terapêutica eficaz prevista no rol, a negativa baseada exclusivamente na ausência do procedimento pode ser objeto de questionamento judicial.
Existem decisões judiciais que analisaram pedidos relacionados à cobertura da eletroconvulsoterapia (ECT) por planos de saúde, especialmente em situações nas quais houve indicação médica fundamentada e discussão sobre a ausência do procedimento no rol da ANS.
A seguir, reproduzimos exemplos de decisões que ilustram como o tema tem sido enfrentado pelos tribunais:
VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER - Tutela de urgência – Deferimento – Custeio de tratamento denominado Eletroconvulsoterapia (ECT) – Cabimento – Presença dos requisitos do art. 300 do Novo CPC - Necessidade do tratamento documentalmente demonstrada – Autor portador de grave transtorno depressivo recorrente, em tratamento há 22 anos, com expressa recomendação para o procedimento referido, em caráter de urgência – (...)- Inexistência, ademais, de risco à agravante, posto que não se cogitou acerca do inadimplemento do agravado - Situação que garante o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado e assegura seu caráter oneroso e sinalagmático – Precedentes envolvendo o mesmo tratamento – (...) - Decisão reformada – Recurso parcialmente provido.
PLANO DE SAÚDE – Recusa em autorizar o tratamento por eletroconvulsoterapia – Alegada falta de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS que não exime a cobertura – Relatórios médicos atestando a necessidade do exame para o tratamento do problema que goza de cobertura contratual – Incidência da Súmula nº 102 desta E. Corte – Sentença mantida – Recurso não provido.
Agravo de instrumento – Obrigação de fazer – Seguro de assistência à saúde – Negativa de cobertura de método de tratamento contra depressão grave (eletroconvulsoterapia) – Tutela de urgência – Decisão que concedeu a medida – Recurso da requerida – Alegação de que o tratamento não estaria previsto no Rol de Procedimentos da ANS – Descabimento – Relatório médico que atesta ser o tratamento adequado – Ausência de previsão de um tratamento no tal Rol que não obsta sua cobertura – Negativa de tratamento a enfermidade coberta pelo plano que equivale à negativa de assistência à própria enfermidade – Inteligência da Súmula 102 desta Corte – Presença dos pressupostos para a concessão da medida – Decisão mantida – AGRAVO DESPROVIDO.
Agravo de instrumento - Ação cominatória - Plano de saúde - Deferimento do pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Tratamento conforme determinação do médico (Eletroconvulsoterapia – ECT). Alegação de exclusão contratual por não estar incluído no rol de procedimento da ANS. Discussão que se limita à existência dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela do art. 300 do CPC que, no caso concreto, estão presentes – Probabilidade do direito ante a negativa em desconformidade com o teor da súmula 102, deste E. Tribunal – Risco de dano irreversível consistente no agravamento do quadro de saúde do paciente - Reversibilidade da medida pela simples cobrança, caso se conclua pela licitude da negativa – Presentes os elementos autorizadores da concessão da tutela antecipada do art. 300 do CPC deve esta ser concedida – Decisão mantida - Agravo improvido.
APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de terapia prescrita para a autora (eletroconvulsoterapia), portadora de transtorno bipolar. Recusa da ré em custear o tratamento sob a alegação de que este não possui cobertura contratual, por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade de realizar o tratamento necessitado. Incidência, na espécie da Lei 9.656/98. R. sentença mantida. Recurso improvido.
Em discussões envolvendo a cobertura da eletroconvulsoterapia pelos planos de saúde, alguns documentos costumam ser considerados relevantes na análise do caso.
Entre eles, destaca-se o relatório médico, no qual o profissional responsável descreve a condição clínica do paciente, os tratamentos já realizados e a justificativa técnica para a indicação da eletroconvulsoterapia.
Esse relatório deve refletir a avaliação individual do médico assistente, sendo de sua responsabilidade apresentar as informações clínicas que fundamentam a indicação do procedimento, de acordo com o quadro específico do paciente.
Confira, a seguir, um exemplo de relatório médico:
Outro documento frequentemente mencionado nesses casos é a recusa formal do plano de saúde para o pedido de cobertura. Quando há a negativa, o registro da recusa pode ser utilizado para demonstrar a posição adotada pela operadora em relação ao tratamento solicitado.
Por essa razão, a análise documental costuma considerar tanto a prescrição médica quanto a resposta apresentada pelo plano de saúde, sempre de forma contextualizada e conforme as particularidades de cada situação.
A duração de uma ação judicial que discute a cobertura da eletroconvulsoterapia pode variar conforme as características do caso concreto, o tribunal responsável e a complexidade da situação apresentada.
Em situações nas quais há urgência clínica devidamente demonstrada, é possível que a ação seja formuladA com pedido de liminar, uma ferramenta processual que permite ao Judiciário analisar a questão de forma antecipada.
A apreciação desse tipo de pedido depende da avaliação do juiz quanto aos requisitos legais, como a probabilidade do direito e o risco de dano, não havendo prazo fixo para sua análise.
Em caso de deferimento, a decisão pode autorizar o custeio do tratamento com a ECT enquanto o processo segue em tramitação. Após a análise do pedido de urgência, a ação judicial prossegue até o julgamento final.
Para saber mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar, clique aqui.
A extensão da cobertura da eletroconvulsoterapia discutida em ação judicial depende dos termos da decisão proferida e das circunstâncias do caso concreto.
Em determinadas situações, a autorização judicial pode abranger o número de sessões indicadas no momento da prescrição médica.
A quantidade de sessões e a continuidade do tratamento costumam estar vinculadas à avaliação médica periódica e aos limites estabelecidos na decisão judicial, podendo ser necessárias novas análises conforme a evolução do quadro clínico ou alterações contratuais.
Por essa razão, a discussão judicial sobre a eletroconvulsoterapia não se restringe necessariamente a uma única sessão, mas tampouco representa uma autorização permanente ou irrestrita, sendo sempre condicionada à prescrição médica e às regras aplicáveis ao caso específico.
Não é possível afirmar, de forma genérica, que ações dessa natureza sejam “causa ganha”. O resultado de qualquer demanda judicial depende de diversos fatores, como as circunstâncias específicas do caso.
A existência de decisões judiciais favoráveis em situações semelhantes indica que o tema já foi analisado pelo Judiciário, mas isso não significa que o mesmo desfecho será necessariamente adotado em outros casos.
Cada processo é avaliado de forma individual, com base em seus próprios elementos de prova e contexto jurídico.
Quando o paciente opta por custear a eletroconvulsoterapia de forma particular, a possibilidade de reembolso pelo plano de saúde pode ser analisada conforme as circunstâncias do caso.
Inicialmente, é possível solicitar o reembolso pela via administrativa, de acordo com as regras previstas no contrato firmado com a operadora.
Em situações nas quais o plano de saúde nega o reembolso ou não apresenta resposta favorável, a questão pode ser levada ao Judiciário para análise. Nesses casos, o exame envolve a prescrição médica, a justificativa do tratamento, a cobertura contratual da doença e o fundamento da negativa apresentada pelo plano.
Diferentemente das ações que discutem o custeio direto do tratamento, os pedidos de reembolso costumam seguir o trâmite regular do processo judicial, sem apreciação antecipada do mérito, o que pode influenciar no tempo de duração da demanda.
Por esse motivo, a discussão sobre reembolso da eletroconvulsoterapia depende de avaliação individualizada, considerando os documentos disponíveis, o contrato do plano de saúde e o entendimento jurídico aplicável ao caso concreto.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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