Eletroconvulsoterapia (ECT): plano de saúde deve custear

Justiça tem determinado que o plano de saúde custeie eletroconvulsoterapia (ECT) sempre que houver recomendação médica fundamentada na ciência

 

Todo plano de saúde deve custear Eletroconvulsoterapia, mesmo estando fora do rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). E este é o entendimento que tem prevalecido na Justiça em ações judicais movidas por nosso escritório de advocacia em favor de pacientes.

Tanto a eletroconvulsoterapia (ECT) quanto a estimulação magnética transcraniana (EMT) têm sido constantemente judicializada por nós e a Justiça tem determinado aos planos de saúde o fornecimento destes tratamentos fora do rol da ANS.

A Eletroconvulsoterapia (ECT) é um tratamento indicado para alguns tipos de depressão mais graves, por exemplo, ou mesmo em casos mais agudos de transtorno bipolar.

Geralmente, a Eletroconvulsoterapia é utilizada quando as medicações não surtiram efeito ou quando há excesso de efeitos colaterais.

Outras circunstâncias incluem gestação (pois muitas medicações podem fazer mal para o embrião/feto), ou quando há algum tipo de risco iminente para o paciente (ideação suicida, por exemplo).

Contudo, os planos de saúde têm se recusado a custear a Eletroconvulsoterapia alegando que este procedimento não está no rol de procedimentos da ANS.

Mas como lembra o advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes, a lei garantiu o direito à Eletroconvulsoterapia, de forma que o rol da ANS não pode excluir este direito.

Veja as explicações do advogado sobre esta questão no decorrer deste artigo.

Qual plano de saúde deve cobrir o tratamento com Eletroconvulsoterapia?

Todos. O direito à Eletroconvulsoterapia foi garantido pela lei e todo e qualquer plano de saúde que tenha cobertura de tratamento Ambulatorial deve pagar o tratamento quando for indicado por um médico.

Não importa se o plano de saúde é pequeno ou grande, se é básico ou executivo, se é individual, coletivo ou empresarial, todos devem fornecer o tratamento.

Portanto, se na carteira do plano de saúde consta que você tem um plano com atendimento "Ambulatorial", por exemplo, já basta para que você tenha direito ao tratamento.

Geralmente, os planos de saúde são comercializados com atendimento "Ambulatorial + Hospitalar", e sempre que houver atendimento Ambulatorial, o plano de saúde estará obrigado por lei a fornecer o tratamento.

 

Qual o prazo de carência para conseguir a Eletroconvulsoterapia pelo plano de saúde?

Se você entrou no plano de saúde e informou a existência de uma doença preexistente, neste caso, o prazo de carência será de 24 meses.

Doença preexistente é aquela que o paciente já sabia existir em seu organismo.

Contudo, se você não declarou isto como doença preexistente, como regra geral o prazo de carência será de 06 meses, salvo situação de urgência ou emergência, quando é possível até quebrar a carência.

Tome muito cuidado ao solicitar ao plano de saúde o tratamento de eletroconvulsoterapia se você já sabia da existência da doença, mas não declarou na hora de entrar no contrato.

O relatório médico, por exemplo, não pode dizer que você se trata da doença há muitos anos, pois do contrário seu plano de saúde poderá exigir a carência de 24 meses.

Lembre-se que planos de saúde empresariais com mais de 30 vidas não têm carência e que se o plano de saúde não pediu que você preenchesse a declaração de saúde, também não poderá agora exigir de você qualquer carência.

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Em que casos o plano de saúde deve fornecer a Eletroconvulsoterapia?

Isto quem definirá é o médico de confiança do paciente.

Havendo indicação médica justificada em relatório clínico, o plano de saúde não pode recusar o tratamento médico. E isto é o que tem sido definido pela Justiça.

A indicação do procedimento compete ao médico, não ao plano de saúde.

Portanto, não importa qual é a doença que você possui, mas claro, quanto melhor explicado no relatório médico a necessidade do tratamento de eletroconvulsoterapia ao seu caso, melhor.

 

A Eletroconvulsoterapia está no rol da ANS?

Não, não está e não precisa estar no rol da ANS para que o paciente tenha direito à Eletroconvulsoterapia.

O rol da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear, e não tudo o que o plano de saúde deve cobrir.

Portanto, mesmo fora do rol, você pode conseguir na Justiça este direito.

Pois a lei se sobrepõe ao rol de procedimentos da ANS e, bem por isto, que a Justiça tem confirmado que os planos de saúde devem custear a eletroconvulsoterapia.

A cobertura de tratamentos modernos fora do rol da ANS tem sido frequentemente determinada pela Justiça.

 

Há casos na Justiça em que o plano de saúde foi condenado a pagar Eletroconvulsoterapia?

Sim, há jurisprudência favorável aos pacientes que precisam de eletroconvulsoterapia.

Em inúmeros processos deste escritório, a Justiça determinou em processo deste escritóro que mais um plano de saúde custeasse o tratamento de Eletroconvulsoterapia. Vejamos:

VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER - Tutela de urgência – Deferimento – Custeio de tratamento denominado Eletroconvulsoterapia (ECT) – Cabimento – Presença dos requisitos do art. 300 do Novo CPC - Necessidade do tratamento documentalmente demonstrada – Autor portador de grave transtorno depressivo recorrente, em tratamento há 22 anos, com expressa recomendação para o procedimento referido, em caráter de urgência – (...)- Inexistência, ademais, de risco à agravante, posto que não se cogitou acerca do inadimplemento do agravado - Situação que garante o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado e assegura seu caráter oneroso e sinalagmático – Precedentes envolvendo o mesmo tratamento – (...) - Decisão reformada – Recurso parcialmente provido.

Esta decisão não foi a primeira jurisprudência a garantir o direito de ter eletroconvulsoterapia aos pacientes. Veja outros exemplos:

PLANO DE SAÚDE – Recusa em autorizar o tratamento por eletroconvulsoterapia – Alegada falta de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS que não exime a cobertura – Relatórios médicos atestando a necessidade do exame para o tratamento do problema que goza de cobertura contratual – Incidência da Súmula nº 102 desta E. Corte – Sentença mantida – Recurso não provido.

Agravo de instrumento – Obrigação de fazer – Seguro de assistência à saúde – Negativa de cobertura de método de tratamento contra depressão grave (eletroconvulsoterapia) – Tutela de urgência – Decisão que concedeu a medida – Recurso da requerida – Alegação de que o tratamento não estaria previsto no Rol de Procedimentos da ANS – Descabimento – Relatório médico que atesta ser o tratamento adequado – Ausência de previsão de um tratamento no tal Rol que não obsta sua cobertura – Negativa de tratamento a enfermidade coberta pelo plano que equivale à negativa de assistência à própria enfermidade – Inteligência da Súmula 102 desta Corte – Presença dos pressupostos para a concessão da medida – Decisão mantida – AGRAVO DESPROVIDO.

Agravo de instrumento - Ação cominatória - Plano de saúde - Deferimento do pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Tratamento conforme determinação do médico (Eletroconvulsoterapia – ECT). Alegação de exclusão contratual por não estar incluído no rol de procedimento da ANS. Discussão que se limita à existência dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela do art. 300 do CPC que, no caso concreto, estão presentes – Probabilidade do direito ante a negativa em desconformidade com o teor da súmula 102, deste E. Tribunal – Risco de dano irreversível consistente no agravamento do quadro de saúde do paciente - Reversibilidade da medida pela simples cobrança, caso se conclua pela licitude da negativa – Presentes os elementos autorizadores da concessão da tutela antecipada do art. 300 do CPC deve esta ser concedida – Decisão mantida - Agravo improvido.

APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de terapia prescrita para a autora (eletroconvulsoterapia), portadora de transtorno bipolar. Recusa da ré em custear o tratamento sob a alegação de que este não possui cobertura contratual, por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade de realizar o tratamento necessitado. Incidência, na espécie da Lei 9.656/98. R. sentença mantida. Recurso improvido.

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Que documentos preciso ter em mãos para que meu plano de saúde pague a Eletroconvulsoterapia?

Tenha um bom relatorio médico indicando a necessidade do procedimento de Eletroconvulsoterapia, mais a negativa do plano de saúde, que tem obrigação de lhe fornecer isto por escrito.

Quanto ao relatório médico, é importante que tenha todo o seu histórico clínico, tratamentos anteriores e o porquê a eletroconvulsoterapia é indicada a você. Confira, a seguir, um exemplo de relatório médico para ação contra plano de saúde:

Note que este é apenas um modelo, sendo de responsabilidade do médico que o acompanha descrever o porquê você necessita da eletroconvulsoterapia.

Você tem direito de exigir a negativa por escrito e eles são obrigados a lhe fornecer. No limite, anote número de protocolo de atendimento, nome do atendente, hora, mas peça sempre a negativa por escrito.

 

A ação judicial para determinar a cobertura é demorada?

Não necessariamente.

Nestes casos onde é urgente iniciar o tratamento, é possível ajuizar uma ação judicial com pedido de tutela antecipada (liminar).

Desse modo, é possível ao paciente conseguir rapidamente uma decisão judicial que obrigará o plano a custear o tratamento.

A liminar costuma ser analisada pela Justiça em pouco tempo, não raramente em 48 horas, por exemplo, podendo levar até 05 dias em cidades mais afastadas das capitais. Este é um prazo médio.

A ação prossegue após a análise da liminar pelo juiz, mas sendo concedida a ordem, o paciente poderá iniciar o tratamento enquanto tramita a ação judicial.

Para saber mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar, sugerimos que veja o vídeo abaixo:

 

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

 

E se eu pagar o tratamento, como conseguir reembolso da Eletroconvulsoterapia pelo plano de saúde?

Provavelmente, conseguirá apenas na Justiça.

Veja, não existe nenhum problema em você pedir o reembolso ao plano de saúde e esgotar todas as instâncias administrativas. Tudo bem.

Contudo, como a eletroconvulsoterapia não está no rol da ANS, provavelmente apenas movendo uma ação judicial para buscar o reembolso dos valores é que você irá conseguir recuperar tudo o que foi pago.

Neste caso, tenha em mãos a prescrição médica, a recusa da eletroconvulsoterapia ou a recusa de reembolso, e procure um advogado especialista em plano de saúde.

Para a ação de rembolso não há pedido de liminar e, desta forma, pode demorar alguns meses para que você consiga o reembolso. Talvez demore anos.

Portanto, veja sempre a possibilidade de procurar um advogado antes, a fim de mover a ação judicial com pedido de liminar, como informamos neste texto.

 

A ação judicial para que o plano de saúde forneça a Eletroconvulsoterapia vale só para uma sessão?

A ação poderá deixar autorizado o tratamento com Eletroconvulsoterapia para sempre neste plano de saúde, bastando que haja prescrição médica.

Portanto, a liberação vale para a quantidade de sessões recomendadas pelo médico, podendo ser alterada ou reiniciada pelo profissional sem necessidade de nova ação judicial.

Procure sempre um advogado especialista na área do Direito à Saúde e que tenha experiência em mover ação contra plano de saúde para liberar tratamentos como a Eletroconvulsoterapia.

É importante que o profissional saiba manejar as regras e acompanhe o processo do início ao fim, não se contentando com a liminar, mas de forma a buscar que o tratamento de Eletroconvulsoterapia seja liberado para sempre.

 

Todos os planos de saúde devem observar as regras da eletroconvulsoterapia citadas no texto?

Sim. Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.