A Justiça tem decidido favoravelmente aos usuários quando entende que o plano de saúde Unimed deve custear o medicamento dexametasona (Ozurdex), utilizado no tratamento de utilizado para tratamento de problemas relacionados à visão.
O advogado Elton Fernandes, especialista em planos de saúde, garante aos segurados:
“Esqueça se o contrato prevê a cobertura ou não prevê. Entenda da seguinte forma: a lei garante aos pacientes que medicamento de alto custo deve ser fornecido sempre que esse remédio tiver registro sanitário na Anvisa [Agência Nacional de Vigilância Sanitária]” – esclarece o especialista.
Quer saber mais detalhes? Neste artigo você entenderá:
Acompanhe o restante do artigo e saiba sobre como a Justiça costuma decidir nesses casos para garantir o custeio do dexametasona pelo plano de saúde Unimed.
Não. O Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde) não pode ser utilizado pelo plano para negar qualquer tipo de procedimento ou medicamento ao segurado.
Ainda que isso ocorra muito frequentemente, é possível ingressar na Justiça e garantir que o plano de saúde Unimed deve custear o medicamento dexametasona (Ozurdex), mesmo que seja um medicamento fora do rol da ANS.
Entenda por que isso ocorre nas palavras do advogado especialista em planos de saúde e liminares, Elton Fernandes:
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado.
Veja o que diz esta decisão:
Apelação. Plano de saúde/Seguro saúde. Obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral. Autora portadora de retinopatia diabética. Suposta recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à disponibilização de medicamento ("Ozurdex") para tratamento oftalmológico. Procedência decretada. Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Rejeitada preliminar de cerceamento de defesa. 2. No mérito da demanda, reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao tratamento do paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Aplicação do teor da Súmula 95, 96 e 102 deste E. Tribunal. Igualmente refutada alegação de falta de interesse processual, sobretudo porque, dotada de meios para produzir prova documental específica sobre a regularidade da guia de autorização de medicamento que diz ter expedido, não as produziu, sequer detalhou, com especificidade e grau analítico, quais seriam os dados mínimos que deveriam constar da mencionada guia para serem aceitos para processamento pela entidade hospitalar onde seria realizado o procedimento cirúrgico. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente. Recusa abusiva.
Peça que seu advogado especialista em ações contra planos de saúde entre na Justiça com um pedido de liminar. Essa tutela de urgência costuma ser analisada muito rapidamente, obrigando a Unimed a custear o dexametasona (a dose inicial usual varia de 0,75 a 15 mg por dia) em poucos dias.
Veja nesta decisão, em que a Justiça considerando a “probabilidade do direito pleiteado e perigo de dano à saúde da parte autora”, concede a liminar:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão que deferiu pedido de tutela provisória para compelir a ré a fornecer medicamentos (Elyea e Ozurdex), prescrito à autora, portadora de doença nos olhos ("maculopatia bilateral"). Inconformismo da ré. Relatório médico. Prescrição de tratamento experimental ou não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Tutela de urgência. Requisitos. Probabilidade do direito pleiteado e perigo de dano à saúde da parte autora. Artigo 300, caput, do Código de Processo Civil. Caracterização. Decisão mantida. Recurso desprovido
Para conceder a tutela de urgência, a Justiça considera o seguinte:
“O juiz tem que olhar para essa ação judicial e entender que, aparentemente, você tem direito [...] e claro, ele também tem que olhar para o seu processo e dizer o seguinte: ‘parece que, de fato, este caso é mesmo urgente’”, explica Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Por isso, é fundamental que você peça ao seu médico, que faça um bom relatório clínico, descrevendo seu quadro de saúde, juntamente com a prescrição do medicamento.
PELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Tratamento ocular com prescrição do medicamento "Ozurdex". Sentença de parcial procedência. Insurgência somente por parte da requerida. Não acolhimento. Cobertura contratual da patologia. Obrigatoriedade de custeio dos procedimentos pela operadora. Médico habilitado a prescrever o tratamento mais eficaz, não cabendo à operadora a ingerência na determinação médica, salvo se demonstrada a respectiva inaptidão para a especialidade ou a má fé do profissional, o que não ocorreu. Exegese da Súmula 96 deste TJSP. Precedentes. Sentença mantida. RECURSO IMPROVIDO
Levando em conta, como na decisão acima, que o médico está no uso legal da medicina, a Justiça obriga o plano de saúde (como a Unimed, por exemplo), a custear o dexametasona. O plano respondeu a sua solicitação com uma negativa?
A dexametasona têm sido avaliada para o tratamento contra a COVID-19. Em um estudo do Reino Unido, por exemplo, pesquisadores apontaram menor taxa de mortalidade em pacientes hospitalizados com a doença que receberam uma dose diária baixa de dexametasona.
Segundo a pesquisa, a medicação pareceu mais útil para pacientes que estavam em ventilador ou que precisavam de oxigênio extra.
A prescrição do medicamento, seja para o tratamento de pacientes com coronavírus ou outras patologias, cabe ao médico. Ainda que o tratamento seja considerado off label, ou seja, fora do previsto na bula do medicamento, SUS e planos de saúde devem custear dexametasona.
Podemos te ajudar a exigir o custeio do dexametasona junto à Unimed. Fale com nossa equipe jurídica e lute pelo seu direito.
O escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde possui experiência em casos de erro médico e odontológico, em ações contra o SUS ou seguros (seguro de vida, seguro saúde, seguro viagem, entre outros) ou na revisão de reajustes abusivos dos planos de saúde fale com a nossa equipe!
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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