Unimed deve fornecer aflibercepte (Eylia)? Confira agora!

Se você possui indicação médica, saiba que o plano de saúde Unimed deve fornecer aflibercepte (Eylia) aos segurados, de acordo com inúmeras decisões judiciais sobre o tema.

 

Essa garantia é reforçada pelo advogado Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares, que confirma a obrigatoriedade dos planos de fornecer medicamentos prescritos por médicos quando escolhem o melhor tratamento para o quadro de saúde de seus pacientes.

 

Para entender melhor como isso funciona, leia este artigo e saiba:

 

• O plano está dentro da lei se recusa o fornecimento?
• O Eylia pode ser recusado por ser off label ou não estar no Rol da ANS?
• Como ocorre a condenação do plano? Quais são as conclusões e decisões da Justiça?

 

Acompanhe atentamente a leitura deste artigo e veja as recomendações de nossa equipe jurídica especializada. É seu direito que a Unimed seja obrigada a custear seu tratamento com aflibercepte (Eylia).

 

De que forma a Justiça condena o plano a fornecer aflibercepte?

Em muitos casos, além de determinar que o plano de saúde Unimed deve fornecer aflibercepte (Eylia), a Justiça sentencia por danos morais. Veja na sentença que separamos:

 

Obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais. Plano de assistência médico-hospitalar. Segurada beneficiária portadora de doença degenerativa muscular do olho esquerdo. Médico responsável pelo tratamento receitara injeções com o medicamento ‘Eylia Aflibercepte’. Admissibilidade. Ré se predispôs a ‘cuidar de vidas’, logo, deve proporcionar o necessário para que a paciente vá em busca da cura ou da amenização da adversidade na higidez. Apelante que deixou de responder a solicitação efetuada pela autora, a qual permanecera à espera por quase 40 dias, o que configura negativa de tratamento. Descaso do polo passivo configurado, ampliando a aflição psicológica da paciente, além do sofrimento ocasionado pela dor física. Danos morais caracterizados, inclusive ‘in re ipsa’. Verba reparatória compatível com as peculiaridades da demanda. Sentença que se apresenta adequada. Apelo desprovido

 

Considerando os danos psicológicos causados à paciente, a Justiça entende a caracterização dos danos morais. Por isso, além de obrigar o plano a custear o tratamento da paciente, também decide pela reparação por essa espera do tratamento adequado ao seu problema de saúde.

 

Veja, a Unimed, sendo um plano de saúde regulamentado no Brasil, deve também custear a medicação aflibercepte, seguindo os critérios da legislação do setor.

 

O plano disse que o Eylia é off label no meu caso, e não aceitou minha solicitação. Isso pode ocorrer?

Definitivamente não. É importante saber que esse medicamento, cujo registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) está ativo no Brasil, pode ser prescrito para o quadro clínico que o médico, sob a luz de sua experiência e conhecimento técnico, decidir melhor.

 

O aflibercepte (40 mg/ml) é indicado em bula para tratar uma condição ocular chamada degeneração macular relacionada à idade. Mas não cabe ao plano de saúde escolher o medicamento mais eficaz ao seu problema de saúde, ainda que não seja esse seu quadro clínico.

 

O plano de saúde Unimed deve fornecer aflibercepte (Eylia) a você, porque o médico é o único que é capaz técnica e cientificamente para fazer tal escolha.

 

Por que a Unimed recusa o medicamento afirmando que não faz parte do Rol da ANS?

Os planos de saúde tendem a negar as solicitações de custeio de medicamentos para atrasar ou se desviar da obrigação que têm junto a seus segurados e utilizam, por exemplo, o Rol de Procedimento da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para isso.

 

Sempre que há questões financeiras envolvidas, isso acontece. Muitos pacientes aceitam a negativa e acabam usando de seus recursos financeiros particulares para obter seu tratamento. E isso acaba sendo conveniente ao plano.

 

Essa recusa fundamentada no Rol da ANS é legal?

Não. Como é um conjunto de procedimentos apenas de caráter exemplificativo e não taxativo, o Rol de Procedimentos da ANS não pode ser utilizado como desculpa para afastar a obrigação de cobertura e o plano de saúde Unimed deve fornecer aflibercepte (Eylia) ou outro tipo de medicamento fora do rol da ANS.

 

“É irrelevante o tratamento não estar no rol da ANS ou não atender às diretrizes do rol da ANS. O paciente tem direito ao tratamento prescrito pelo médico e deve procurar a Justiça sempre que houver negativa. Nenhuma cláusula contratual se sobrepõe à lei”, explica o advogado Elton Fernandes.

 

A que conclusões a Justiça chega nesses casos?

A Justiça costuma concluir que não importa a natureza do contrato que você fechou com o plano, muito menos as diretrizes do Rol da ANS, nem se o medicamento não tem indicação na bula para a sua enfermidade (off label). Confira nesta decisão:

 

Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurado diagnosticado com edema macular diabético no olho direito. Prescrição médica positiva a tratamento por meio de injeções intraoculares com uso dos medicamentos Lucentis® (Ranibizumabe) ou Eyla® (Aflibercepte). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato. Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamentos devidamente registrados na Anvisa. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Impostura evidenciada. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido.

 

O plano de saúde (Unimed e todos os outros convênios) deve custear o aflibercepte por estar devidamente registrados na Anvisa.

 

Se a Unimed recusou o Eylia ou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Nossa equipe está preparada para te auxiliar em exigir seu direito na Justiça.

 

O que é necessário para ingressar com a ação? Como faço para entrar em contato?

Caso o plano de saúde tenha negado o custeio do aflibercete, exija que forneça uma justificativa formal para essa recusa. Além disso, solicite que o seu médico de confiança redija um relatório médico detalhado sobre o seu quadro clínico, destacando a urgência em utilizar o medicamento.

 

Em seguida, consulte um advogado especialista em ações contra planos de saúde. Esse profissional conhece profundamente a legislação do setor e, dessa forma, poderá ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, uma decisão provisório que pode garantir seu acesso ao medicamento logo no início do processo.

 

Acompanhe, no vídeo abaixo, uma explicação mais detalhada sobre como funcionam as ações movidas com pedido de liminar, preparada pelo advogado Elton Fernandes: