Cirurgia endoscópica: planos de saúde devem custear? Veja!

Cirurgia endoscópica: planos de saúde devem custear? Veja!

Os planos de saúde devem custear cirurgia endoscópica da coluna vertebral para tratamento de pacientes com hérnia de disco lombar. Mas, caso a cobertura seja negada, a Justiça pode determinar que a cobertura do procedimento seja garantida.

 

Embora seja um tratamento mais caro, a cirurgia endoscópica apresenta algumas vantagens em relação aos demais procedimentos cirúrgicos de coluna que já constam no Rol de Procedimentos da ANS, como o menor tempo de internação do paciente.

 

“Qualquer que seja a doença, sempre que o médico prescrever a cirurgia ou o procedimento pelo método de endoscopia o plano de saúde está obrigado a custear, mesmo fora do Rol da ANS, ou então, que o paciente não preencha aos critérios da ANS”, alerta Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.

 

A cobertura de tratamentos mais modernos pelo plano de saúde, muitas vezes, gera dúvidas entre os consumidores. Por essa razão, é importante esclarecer:

 

  • Qual o papel do Rol da ANS para os planos de saúde?
  • Como a Justiça tem se posicionado sobre esse assunto?
  • O que fazer caso o custeio do tratamento seja negado?

 

Se você apresenta indicação médica recomendando esse procedimento e o seu plano de saúde está negando a cobertura, saiba que um advogado especialista em plano de saúde pode ajudá-lo a ter acesso ao tratamento. Confira como!

 

Qual o papel do Rol da ANS. A ANS pode interferir na cobertura da cirurgia endoscópica pelo plano de saúde?

Os planos de saúde devem custear cirurgia endoscópica da coluna vertebral e o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar e suas Diretrizes de Utilização Técnica não podem interferir nesse direito.

 

“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

 

A ANS não possa impedir ou limitar a cobertura, mas, a presença do procedimento no Rol facilita o acesso do paciente ao tratamento. A cirurgia endoscópica da coluna vertebral deve ser incorporada ao novo Rol da ANS, que entrará em vigor em 2021.

 

Como a Justiça se posiciona sobre a cobertura da cirurgia endoscópica?

Diversas decisões judiciais confirmam que os planos de saúde devem custear cirurgia endoscópica da coluna vertebral, ou mesmo de outras partes do corpo. A Justiça, em geral, considera o Rol da ANS como o mínimo do que deve ser custeado e leva em conta a indicação médica.

 

Agravo de Instrumento – Plano de saúde – Tutela antecipada – Ordem para que operadora Agravante cubra kit de acesso e raspagem para cirurgia endoscópica de hérnia de disco – Procedimento aparentemente previsto no rol da ANS – Indicação médica expressa impõe cobertura (súm. 102 do TJESP) – Doença provoca grande dor e ameaça autonomia e dignidade do Agravante – Perigo de dano grave caracterizado – Incabível reduzir multa diária de R$1.000,00, ante possibilidade de revisão futura (CPC 537 § 1º) – Recurso improvido.

 

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Plano de saúde – Tutela provisória de urgência deferida para determinar que a requerida, no prazo de três dias, providencie o necessário para a realização da cirurgiaprescrita ao autor, sob pena de multa diária – Presença dos requisitos legais exigidos para o deferimento da liminar – Autor demonstrou o vínculo com o plano de saúde e a urgência de se submeter ao tratamento de cistostomia com ressecção endoscópica da próstata – Irresignação da agravante em relação ao valor da multa fixada para a hipótese de inadimplemento da obrigação – Acolhimento – Penalidade que deve ser compatível com a obrigação e evitar o enriquecimento sem causa da parte contrária – Valor fixado pela decisão impugnada que se mostra excessivo – Redução para R$500,00 por dia, com limitação de incidência por 30 dias – Confirmação da tutela recursal – Decisão reformada em parte – Recurso provido em parte. 

 

Plano de saúde. Autora com necessidade de submissão a "cirurgia para hérnia de disco percutânea", conhecida também como "discografia endoscópica da coluna", em razão da desidratação e degeneração com espondilopatia lombar e hérnias em L4, L5 e S1. Negativa de cobertura sob o argumento de que os procedimentos pretendidos não constam no rol da ANS. Abusividade. Garantia de atendimento a procedimento coberto. Dever de transparência e boa-fé. Dano moral havido e bem arbitrado. Sentença mantida. Recurso desprovido.

 

Como agir caso o plano de saúde se negue a custear o tratamento?

É importante ter em mãos um relatório médico detalhando a necessidade e, se for o caso, a urgência em realizar o tratamento. Além disso, exigir que o plano de saúde forneça as razões pelas quais está negando a cobertura da cirurgia.

 

“O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica e limitar o tratamento da paciente ou querer substituir o medicamento/procedimento prescrito por outro a seu critério. A intromissão do plano de saúde na prescrição do médico é mal vista pela Justiça, como visto nos casos acima”.

 

Em casos de urgência, um advogado especialista em ação contra plano de saúde pode mover uma ação judicial com pedido de liminar. Com a liminar, ainda no início do processo, o plano de saúde pode ser obrigado a custear a cirurgia.

 

Acompanhe mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

A ação judicial também pode ser movida para exigir o ressarcimento dos valores pagos pelo tratamento. Lembre-se que a escolha do procedimento adequado cabe ao médico e nem o plano de saúde nem a ANS podem interferir nessa decisão.

Como faço para entrar em contato?

O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atende em ações contra planos de saúde, SUS, seguradoras, casos de erro médico ou odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:

Lonsurf coberto pela Bradesco Saúde? Veja agora!   Facebook     Lonsurf coberto pela Bradesco Saúde? Veja agora! Instagram    Lonsurf coberto pela Bradesco Saúde? Veja agora! Youtube

Acompanhe o Dr. Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, na imprensa:

 Clique e acompanhe Elton Fernandes no programa Mulheres            Clique e acompanhe Elton Fernandes no programa Santa Receita        Clique e acompanhe Elton Fernandes na Rádio Justiça

Fale com a gente