Os planos de saúde devem custear cirurgia endoscópica da coluna vertebral para tratamento de pacientes com hérnia de disco lombar. Mas, caso a cobertura seja negada, a Justiça pode determinar que a cobertura do procedimento seja garantida.
Embora seja um tratamento mais caro, a cirurgia endoscópica apresenta algumas vantagens em relação aos demais procedimentos cirúrgicos de coluna que já constam no Rol de Procedimentos da ANS, como o menor tempo de internação do paciente.
“Qualquer que seja a doença, sempre que o médico prescrever a cirurgia ou o procedimento pelo método de endoscopia o plano de saúde está obrigado a custear, mesmo fora do Rol da ANS, ou então, que o paciente não preencha aos critérios da ANS”, alerta Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.
A cobertura de tratamentos mais modernos pelo plano de saúde, muitas vezes, gera dúvidas entre os consumidores. Por essa razão, é importante esclarecer:
Se você apresenta indicação médica recomendando esse procedimento e o seu plano de saúde está negando a cobertura, saiba que um advogado especialista em plano de saúde pode ajudá-lo a ter acesso ao tratamento. Confira como!
Os planos de saúde devem custear cirurgia endoscópica da coluna vertebral e o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar e suas Diretrizes de Utilização Técnica não podem interferir nesse direito.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
A ANS não possa impedir ou limitar a cobertura, mas, a presença do procedimento no Rol facilita o acesso do paciente ao tratamento. A cirurgia endoscópica da coluna vertebral deve ser incorporada ao novo Rol da ANS, que entrará em vigor em 2021.
Diversas decisões judiciais confirmam que os planos de saúde devem custear cirurgia endoscópica da coluna vertebral, ou mesmo de outras partes do corpo. A Justiça, em geral, considera o Rol da ANS como o mínimo do que deve ser custeado e leva em conta a indicação médica.
Agravo de Instrumento – Plano de saúde – Tutela antecipada – Ordem para que operadora Agravante cubra kit de acesso e raspagem para cirurgia endoscópica de hérnia de disco – Procedimento aparentemente previsto no rol da ANS – Indicação médica expressa impõe cobertura (súm. 102 do TJESP) – Doença provoca grande dor e ameaça autonomia e dignidade do Agravante – Perigo de dano grave caracterizado – Incabível reduzir multa diária de R$1.000,00, ante possibilidade de revisão futura (CPC 537 § 1º) – Recurso improvido.
Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Plano de saúde – Tutela provisória de urgência deferida para determinar que a requerida, no prazo de três dias, providencie o necessário para a realização da cirurgiaprescrita ao autor, sob pena de multa diária – Presença dos requisitos legais exigidos para o deferimento da liminar – Autor demonstrou o vínculo com o plano de saúde e a urgência de se submeter ao tratamento de cistostomia com ressecção endoscópica da próstata – Irresignação da agravante em relação ao valor da multa fixada para a hipótese de inadimplemento da obrigação – Acolhimento – Penalidade que deve ser compatível com a obrigação e evitar o enriquecimento sem causa da parte contrária – Valor fixado pela decisão impugnada que se mostra excessivo – Redução para R$500,00 por dia, com limitação de incidência por 30 dias – Confirmação da tutela recursal – Decisão reformada em parte – Recurso provido em parte.
Plano de saúde. Autora com necessidade de submissão a "cirurgia para hérnia de disco percutânea", conhecida também como "discografia endoscópica da coluna", em razão da desidratação e degeneração com espondilopatia lombar e hérnias em L4, L5 e S1. Negativa de cobertura sob o argumento de que os procedimentos pretendidos não constam no rol da ANS. Abusividade. Garantia de atendimento a procedimento coberto. Dever de transparência e boa-fé. Dano moral havido e bem arbitrado. Sentença mantida. Recurso desprovido.
É importante ter em mãos um relatório médico detalhando a necessidade e, se for o caso, a urgência em realizar o tratamento. Além disso, exigir que o plano de saúde forneça as razões pelas quais está negando a cobertura da cirurgia.
“O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica e limitar o tratamento da paciente ou querer substituir o medicamento/procedimento prescrito por outro a seu critério. A intromissão do plano de saúde na prescrição do médico é mal vista pela Justiça, como visto nos casos acima”.
Em casos de urgência, um advogado especialista em ação contra plano de saúde pode mover uma ação judicial com pedido de liminar. Com a liminar, ainda no início do processo, é possível conseguir que o plano de saúde seja obrigado a custear a cirurgia.
Acompanhe mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
A ação judicial também pode ser movida para exigir o ressarcimento dos valores pagos pelo tratamento. Lembre-se que a escolha do procedimento adequado cabe ao médico e nem o plano de saúde nem a ANS podem interferir nessa decisão.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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