De acordo com a lei, o medicamento certolizumabe (Cimzia) deve ser pago pelo plano de saúde. No entanto, é muito comum que a cobertura seja negada, levando muitos pacientes a pagarem pelo medicamento ou então ingressarem com ação judicial.
Caso o seu plano de saúde recuse o fornecimento da medicação, saiba que é seu direito lutar na Justiça para receber o tratamento prescrito. Neste artigo, que foi produzido pelo escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde você vai saber:
Para tirar essas e outras dúvidas sobre a cobertura de certolizumabe pelo plano de saúde, clique no botão abaixo e conheça seus direitos!
Não importa que o medicamento ainda não tenha sido listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar): o medicamento certolizumabe (Cimzia) deve ser pago pelo plano de saúde.
Veja: o rol da ANS apresenta uma lista com o MÍNIMO que os planos de saúde são obrigados a custear. A atualização da lista ocorre a cada dois anos e, por essa razão, não consegue acompanhar todas as novas possibilidades de tratamento.
“Esse medicamento tem registro sanitário na Anvisa e, diz a lei que, todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Mesmo fora do rol de procedimentos da ANS, ou então, mesmo que você não atenda a Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, ressalta Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
As Diretrizes de Utilização Técnica da ANS também não devem ser consideradas nesse caso, pois apenas o médico de confiança do paciente possui o conhecimento técnico-científico para determinar a melhor conduta e opção de tratamento.
O especialista ainda destaca que há inúmeras decisões judiciais que já garantiram aos pacientes que possuem plano de saúde acesso ao certolizumabe.
A Justiça entende que o medicamento certolizumabe (Cimzia) deve ser pago pelo plano de saúde e considera como ilegal e abusiva a negativa de fornecimento. Veja algumas decisões sobre o tema:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento com medicamento Cimzia. Alegação de não inclusão no rol na ANS. Irrelevância. Rol da ANS é meramente exemplificativo. Prescrição médica. Cabe ao médico decidir o melhor tratamento ao paciente. Sentença mantida.
Agravo de Instrumento – Tutela antecipada – cobertura de medicamento para artrite reumatóide - Presentes os requisitos do art. 300 do CPC - Discordância do plano de saúde quanto à técnica eleita pelo profissional assistente – Não cabe ao Plano de Saúde imiscuir-se na relação médico-paciente – Decisão mantida – Recurso não provido
Note que as decisões destacam que o rol da ANS é meramente exemplificativo. Além disso, reforçam que cabe ao médico (credenciado ou não ao plano de saúde) decidir o melhor tratamento indicado ao paciente.
O certolizumabe pegol 200 mg tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), um dos grandes critérios para que a cobertura seja obrigatória, além da prescrição médica.
Em bula, a indicação desse medicamento é para o tratamento de pacientes com Doença de Crohn, artrite reumatoide e artrite psoriásica, espondiloartrite axial, entre outras. Mas cabe ao médico definir em quais situações deve ser utilizado, ainda que off label (fora do indicado em bula).
As ações judiciais que visam a cobertura de medicamentos, geralmente, são abertas com um pedido de liminar. A liminar é uma decisão provisória que pode garantir rapidamente que o certolizumabe (Cimzia) deve ser coberto pelo plano de saúde.
Confira uma explicação mais completa sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Em muitos casos, a liminar pode ser deferida pelo juiz em até 48 horas. Mas, para que isso seja possível, é necessário reunir alguns documentos e ter o auxílio de um advogado especialista em planos de saúde.
Basicamente, além de documentos pessoais, comprovantes de pagamento da mensalidade do plano e a cópia do contrato, você deve apresentar: relatório médico completo e a negativa do plano de saúde.
Nesse relatório, seu médico de confiança deve detalhar seu quadro clínico e a urgência em utilizar o medicamento. Já a negativa do plano comprova que a solicitação foi feita e negada. É seu direito receber esse comprovante!
De maneira nenhuma. Dificilmente um plano de saúde pode punir um cliente ou então cancelar um contrato após a abertura da ação. Mas, caso isso aconteça, é possível mover uma nova ação na Justiça.
Não. Se você possui plano de saúde, não é necessário recorrer ao Sistema Único de Saúde para obter o medicamento prescrito. Pois, como demonstrado anteriormente, uma ação judicial pode garantir a você a cobertura.
No entanto, é possível ter acesso ao certolizumabe pelo SUS, caso você não tenha condições de custear o medicamento por conta própria. Nesse caso, é necessário comprovar que você não pode pagar pelo tratamento.
Além disso, é importante apresentar um relatório médico que demonstre que outros medicamentos fornecidos pelo Sistema apresenta os mesmos efeitos. Lute pelo seu direito!
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui uma equipe jurídica altamente experiente em ações como essa. Somos especialistas em Direito da Saúde e podemos ajudá-lo.
Caso tenha problemas relacionados a cobertura de medicamentos, exames, cirurgias ou reajuste abusivo no plano de saúde, precise de um advogado especialista em SUS, seguros, erro médico ou erro odontológico, fale conosco!
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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