Em situações de urgência, o prazo de carência do plano de saúde é de 24 horas após a contratação para atendimentos hospitalares
A carência imposta pelo plano de saúde para a realização de internações clínicas e cirúrgicas não se aplica quando há situações de urgência e emergência.
Nestes casos, o prazo para a cobertura do atendimento médico é de 24 horas após a assinatura do contrato com a operadora de saúde. E abrange todos os procedimentos necessários para assegurar a saúde e a vida do beneficiário.
De acordo com a lei, as situações de urgência ou emergência são aquelas que colocam qualquer pessoa em risco de morte, de sofrer um dano irreparável ou de difícil reparação.
Quem determina se o quadro do paciente é de urgência ou emergência é o médico, cabendo ao plano de saúde custear integralmente as despesas hospitalares.
Neste caso, qualquer recusa ao atendimento no pronto-socorro pode ser considerada abusiva e contestada na Justiça. Inclusive, quando o plano de saúde limita o atendimento de urgência às primeiras 12 horas e depois encaminha o beneficiário ao SUS.
E, neste artigo, explicaremos mais sobre como funciona a carência de urgência de 24 horas no plano de saúde.
Continue a leitura e entenda quando ela se aplica e o que fazer em caso de recusa de atendimento de urgência e emergência por carência.
Urgência e emergência são dois conceitos distintos, apesar de indicarem a necessidade de um atendimento médico rápido.
A emergência ocorre quando há a constatação médica de risco de morte, lesões irreparáveis para o paciente ou sofrimento intenso que exijam tratamento médico imediato.
Já a urgência caracteriza-se em casos de acidentes, como os de carro ou pessoais, ou complicações na gravidez que, embora não representem risco de morte iminente, demandam atendimento médico ágil.
E quem determina se um atendimento é de urgência ou emergência é o médico, não cabendo ao plano de saúde contestar a recomendação clínica.
Sim. De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, o prazo máximo de carência para os atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas.
Portanto, se o médico indicar que o quadro do paciente caracteriza-se como urgência ou emergência, o plano não pode imputar carência superior a 24 horas.
Isto vale, inclusive, para cirurgias e procedimentos de alta complexidade. Confira, a seguir, uma decisão judicial que confirma este entendimento:
OBRIGAÇÃO DE FAZER Plano de saúde - Cirurgia de emergência - Negativa de cobertura sob a alegação de vigência de período de carência - Procedência do pedido - Inconformismo - Desacolhimento - Aplicação do disposto no art. 252 do RITJSP - Gravidade do estado de saúde do autor comprovado pelo relatório médico, tendo o profissional atestado o risco de morte - Urgência comprovada - Recusa de cobertura contratual considerada abusiva - Aplicação da Súmula 103 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Regulamentação da ANS que não se sobrepõe à Lei n. 9.656/98 - Sentença mantida - Recurso desprovido.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula e fiscaliza os prazos de carência estabelecidos pela Lei dos Planos de Saúde.
Carência é o prazo que o beneficiário tem que esperar para receber do plano de saúde um determinado tipo de atendimento.
Ou seja, o tempo máximo para passar por uma consulta, fazer um exame ou qualquer outro tipo de atendimento ou procedimento médico.
A Lei dos Planos de Saúde estabelece os prazos máximos de carência para cada tipo de procedimento médico, mas os contratos podem reduzi-las.
Por isso, a informação sobre os prazos de carências deve estar disposta no contrato do plano de saúde de maneira clara.
As carências estão previstas no artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde, que estabelece os prazos máximos para cada tipo de atendimento médico.
Por exemplo, para casos de urgência e emergência a lei determina o prazo máximo de 24 horas.
Já para parto a termo, a carência prevista em lei é de 300 dias e, para os demais procedimentos, como exames e internações de alta complexidade, o prazo é de 180 dias.
Para doenças preexistentes, o prazo de carência é de 24 meses após a contratação do plano de saúde para internações e procedimentos de alta complexidade.
Planos de saúde contratados antes da vigência da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9686/1998) - ou seja, anteriores a 1999 - têm as regras de carências previstas em contrato.
Há, ainda, diferença de aplicação de carências de acordo com o tipo de plano de saúde:
Sim. Como mencionamos, é possível ingressar em um plano de saúde sem carência em contratos coletivos empresariais e por adesão em situações específicas.
Ou seja, em contratos de planos de saúde empresariais com 30 ou mais beneficiários quando há a inclusão do novo usuário em até 30 dias da celebração do contrato ou da sua vinculação à empresa contratante.
E, ainda, nos contratos coletivos por adesão se o ingresso do beneficiário acontecer até 30 dias após a celebração do contrato ou no aniversário do contrato.
Recém-nascidos incluídos no plano de saúde nos primeiros 30 dias de vida também entram no contrato sem carência.
Da mesma forma, ao realizar a portabilidade do plano de saúde, é possível ingressar no contrato de uma nova operadora de saúde sem carências. Isto porque você já as cumpriu no contrato anterior.
Mas, note, estas são situações que seguem regras e critérios específicos. Ao contratar um novo plano de saúde, sobretudo sendo individual ou familiar, é comum que haja o cumprimento de carências.
A carência tem como objetivo evitar que uma pessoa contrate o plano de saúde, realize um procedimento complexo que ela já sabia que iria precisar e cancele o contrato logo em seguida. Assim, gerando uma alta despesa à operadora de saúde sem a devida contrapartida financeira.
Por isso, procedimentos mais caros, como exames de alta complexidade e internações clínicas e cirúrgicas têm prazos de carência mais longos.
Dessa forma, o beneficiário contribui com a mensalidade por um período maior antes de realizá-los pelo plano de saúde.
Lembrando que as carências são legais, previstas pela Lei dos Planos de Saúde, e regulamentadas pela ANS.
Sim. Normalmente, a carência de parto é de 300 dias, mas isto é válido apenas para parto a termo, a partir da 37ª semana de gestação.
Quando há a necessidade de antecipação do parto, como em casos de urgência e emergência, a carência passa a ser de 24 horas.
Há posições na Justiça entendendo que o parto realizado até a 36ª semana se submete a carência de 6 meses (180 dias), inclusive quando não há urgência ou emergência.
De todo modo, cabe ao médico de confiança da gestante atestar a situação de urgência ou emergência. E, em caso de dúvidas, converse com um advogado especialista em ação contra plano de saúde para te orientar sobre como agir.
Em reiteradas decisões, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) já determinou que, em casos de urgência, o prazo de carência é de 24 horas.
Confira, a seguir, dois exemplos:
PLANO DE SAÚDE - Ação cominatória c.c. indenização por danos morais - Recusa de internação hospitalar em UTI. Prazo de carência de 180 dias - Internação em caráter de urgência - Prazo de carência de 24 horas, conforme art. 12, V, "c" e VI da Lei nº 9.656/98 - Irregularidade da negativa - Inteligência da Súmula nº 103 do TJSP - Cláusula que limita a cobertura da internação emergencial ou de urgência às 12 primeiras horas de atendimento - Resolução n. 13 do CONSU que se trata de norma hierarquicamente inferior à Lei n. 9.656/98, que não pode criar limitações por esta não disciplinadas – Dano Moral - Ocorrência - Descumprimento de entendimento sumulado desta Corte - Sentença mantida - RECURSO IMPROVIDO.
Plano de saúde c.c. indenização por danos morais – aplicação do Código de defesa do consumidor – negativa de custeio de despesas com internação de paciente que apresentava febre alta, diarreia e vômitos e que foi diagnosticado com infecção do trato urinário, sob a alegação de legalidade da cláusula de carência – caso de urgência/emergência que a tal não se submete – artigo 12 da Lei nº 9.656/98 – abusividade reconhecida – configuração dos danos morais – Recurso Desprovido.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a carência do plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, e professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP.
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