Medicamento indicado para o tratamento de pacientes com esclerose múltipla (EM), o Lemtrada (alentuzumabe) deve ser coberto pelo plano de saúde Unimed – e por todos os planos de saúde , uma vez que tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Pacientes que receberam a negativa do plano de saúde devem lutar pelo direito ao fornecimento da medicação na Justiça, já que seu uso é essencial, como descreve a bula, para “diminuir ou reverter o acúmulo de incapacidade física e reduzir a frequência de manifestações clínicas”.
Para tanto, o conselho de Elton Fernandes, advogado especialista em Direito à Saúde, é o seguinte:
“Fale sempre com um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que tenha profundo conhecimento em Direito à Saúde, para que você possa sanar suas dúvidas e, claro, entender melhor seu direito”, orienta.
Se este é o seu caso, e você precisa do Lemtrada (alentuzumabe 10 mg/ml) custeado pela Unimed, clique no botão abaixo e acompanhe as explicações de nossos profissionais especializados neste artigo sobre como funciona a cobertura de medicamentos de alto custo.
Sim, ainda que seja considerado como off label, o alentuzumabe (Lemtrada) deve ser coberto pelo plano de saúde Unimed. Isso ocorre em incontáveis casos na Justiça. Veja o que diz Elton Fernandes:
“Tratamento off label é aquele tratamento que está, numa tradução livre, fora da bula. Nesses casos, a Justiça tem entendido que os planos de saúde são, sim, obrigados a fornecer o medicamento. Mesmo que o tratamento seja off label, o plano de saúde pode ser condenado pela Justiça a fornecer o remédio [...] porque o grande critério é que o medicamento tenha registro sanitário pela Anvisa no Brasil”, esclarece Elton Fernandes, advogado especialista em planos de saúde.
Acompanhe estas sentenças que foram favoráveis ao acesso do paciente ao alentuzumabe pelo plano de saúde:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de medicamento (Alenzutumbe) indicado para a doença a que acometido o autor (esclerose múltipla) – Negativa da ré ao argumento de que o tratamento está em desconformidade com as Diretrizes de Utilização (DUTs) da ANS – Prescrição médica – Abusividade da negativa do plano de saúde – Doença com cobertura contratual – Uso fora da bula (off-label) que não é justa causa para a negativa – Impossibilidade da ingerência da operadora na atividade médica – Precedente do C. STJ –– Danos morais cabíveis – Risco concreto de agravamento do quadro de saúde do autor – Sentença de procedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de medicamento (Alenzutumbe) indicado para a doença a que acometido a autora (esclerose múltipla) – Negativa da ré ao argumento de que caracterizado tratamento experimental (uso off-label) – Prescrição médica – Abusividade da negativa –Doença com cobertura contratual – Uso fora da bula (off-label) que não é justa causa para a negativa do plano de saúde – Impossibilidade da ingerência da operadora na atividade médica – Precedente recente do C. STJ – Sentença de procedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO
Veja que, em ambos os casos, a Justiça analisa a negativa do plano considerando-a como abusiva. Como a medicação tem registro na Anvisa, a prescrição médica e a cobertura contratual para a doença já são suficientes para que o plano de saúde, Unimed ou qualquer outro, seja condenado a custear o Lemtrada.
A Justiça entende que o alentuzumabe (Lemtrada) deve ser coberto pelo plano de saúde Unimed e, muitas vezes, além de obrigar o plano a fornecer a medicação, estipula o prazo para que seja cumprida a sentença “sob pena de multa diária”, como ocorreu na sentença a seguir.
Observe que, considerando que a indicação do médico especialista deve prevalecer, a Justiça obriga o plano de saúde a cobrir o medicamento no prazo de cinco dias por meio de uma tutela de urgência (liminar).
Agravo de Instrumento. Plano de saúde – Decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a o plano de saúde agravante forneça tratamento com o medicamento Alentuzumabe, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00– Agravante que nega cobertura ao tratamento sob o argumento de que não há previsão contratual por não constar do rol da ANS – Configuração do pressuposto da probabilidade do direito – Tratamento prescrito por médico especialista que deve prevalecer – Medicamento registrado na ANVISA – Rol da ANS que não é taxativo – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Manutenção da decisão agravada. Nega-se provimento ao recurso.
Veja o que diz o advogado especialista em liminares, Elton Fernandes!
Sim. O fato de seu médico não ser credenciado ao plano de saúde Unimed não isenta a operadora de ser obrigada a custear o Lemtrada.
“Sempre que houver indicação médica é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, destaca Elton Fernandes.
Ainda que o médico não seja credenciado ao plano e indique uma medicação para um tratamento off label com um medicamento fora do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou que não preencha suas Diretrizes de Utilização Técnica é possível lutar na Justiça para garantir a cobertura pelo plano de saúde.
No ano de 2020 a ANS decidiu que o alentuzumabe será incorporado na Diretriz de Utilização - DUT do procedimento “65. terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea com diretriz de utilização" alínea “e”. A cobertura do procedimento para esta condição de saúde se dará de acordo com os seguintes critérios:
GRUPO I
GRUPO II
GRUPO III
Nem todos os pacientes que possuem indicação para utilizar o medicamento alentuzumabe preenchem essas Diretrizes e acabam recebendo a negativa de cobertura. Mas, saiba que mesme sem preencher às DUT da ANS é possível lutar na Justiça para obter o fornecimento da medicação pelo plano de saúde.
Para mover a ação judicial com o objetivo de garantir que o plano de saúde Unimed deve custear o medicamento alentuzumabe (Lemtrada), além de documentos pessoais, como RG, CPF, carteira do plano de saúde, entre outros, será necessário ter em mãos um relatório médico e a negativa de cobertura do plano de saúde por escrito.
Em seguida, consulte um advogado especialista em plano de saúde e liminares e lute pelos seus direitos! Ainda não se sente seguro se tem direito ou não ao Lemtrada coberto pela Unimed?
Nossos especialistas podem tirar suas dúvidas e te orientar. Entre em contato agora mesmo! Não espere! Lute pelo seu direito!
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em casos de erro médico e odontológico, ações contra SUS, planos de saúde e seguros e na revisão dos reajustes abusivos dos planos de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento..
Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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