O medicamento afatinibe deve ser custeado pelo plano de saúde Unimed a todo segurado que tiver prescrição médica para o tratamento com a medicação? Sim. O plano de saúde Unimed é pode ser obrigado a cobrir afatinibe. Esse é o entendimento comum da Justiça que, em incontáveis decisões, considera abusiva a negativa do plano de saúde.
Indicado, em bula, no tratamento de pacientes adultos com um tipo específico de câncer de pulmão chamado de não pequenas células, o afatinibe (Giotrif – 40 mg/50mg, comercialmente chamado) é um dos medicamentos mais escolhidos para esse tipo de enfermidade, e por isso, não pode deixar de ser fornecido pela o plano de saúde.
Quer entender essas questões? Leia este artigo que foi elaborado cuidadosamente pela equipe do Escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde. Veja como garantir que o plano de saúde Unimed seja obrigado a fornecer o Giotrif (afatinibe), ainda que seja um medicamento de uso domiciliar.
Sim, o plano de saúde Unimed é obrigado a cobrir afatinibe. O Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é apenas um inventário exemplificativo contendo o mínimo que um plano deve cobrir no tratamento de seus pacientes.
O Rol da ANS determina que o afatinibe seja coberto para casos de tratamento de primeira linha para pacientes adultos com câncer de pulmão não-pequenas células (CPNPC) com histologia de adenocarcinoma, localmente avançado ou metastático, com mutações no receptor do fator de crescimento epidermóide (EGFR), não tratados previamente com inibidores da tirosina quinase do EGFR.
No entanto, não prevê a cobertura do afatinibe quando indicado, por exemplo, para o tratamento de pacientes adultos com câncer de pulmão não-pequenas células (CPNPC), com histologia escamosa, localmente avançado ou metastático, em progressão após o tratamento com quimioterapia baseada em platina.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, ressalta.
A indicação de um medicamento é de responsabilidade do médico que acompanha o paciente e não deve ficar limitada ao Rol da ANS. Sendo assim, para exigir que a Unimed cubra o afatinibe a você, basta que seu médico prescreva a medicação, já que esse medicamento tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), embora possa não constar no Rol da ANS para a sua necessidade.
Não. Confira o que explica Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde:
“De uso domiciliar só podem ser excluídos medicamentos muito simples: dipirona, anti-inflamatório, analgésicos de uso comum, e não medicamentos como esse, por exemplo, que são de uso essencial num tratamento clínico. Portanto, seu plano de saúde tem obrigação de fornecer, e há inúmeras decisões judiciais garantindo a você o tratamento desse medicamento”.
E, para conseguir o fornecimento do afatinibe pelo plano de saúde Unimed, você deve pedir ao seu médico que faça um relatório clínico bem detalhado.
As ações judiciais que visam garantir o entendimento de que o plano de saúde Unimed é obrigado a cobrir afatinibe geralmente são movidas com um pedido de liminar, para o qual o relatório médico é fundamental.
“Um bom relatório clínico é onde você, ao ler este documento, você vai dizer ‘eu sou esta pessoa que está descrita aqui, este é meu problema, é isto que aconteceu comigo até hoje, este é todo o meu histórico clínico, e claro, estas são as consequências que me virão se eu não fizer o tratamento com este remédio’”, ressalta Elton Fernandes especialista em ações contra planos de saúde.
Com esse relatório em mãos juntamente com a recusa por escrito do plano de saúde, é possível ingressar na Justiça e conseguir, rapidamente, o custeio do afatinibe pela Unimed. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Certamente. Ao investigar rapidamente o histórico judiciário com decisões sobre esse tipo de medicamento, vê-se muitas sentenças favoráveis. Aqui, listamos dois exemplos:
Prescrição dos medicamentos denominados Giotrif (Afatinib) – Requerida que se recusa a fornecer os medicamentos, sob alegação de que não está previsto pelo rol da ANS e é de uso domiciliar – Abusividade – Necessidade de cobertura pela requerida do tratamento indicado por médico assistente – Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 do Tribunal de Justiça ao caso – Impossibilidade de discussão pelo plano de saúde acerca da pertinência da prescrição feita pelo médico assistente – Necessidade de cobertura – Utilização do medicamento que foi prescrito pelo médico assistente diante do quadro apresentado pelo requerente – Exclusão contratual que coloca em risco o objeto do contrato – Prevalência do princípio ao acesso à saúde – Abusividade da negativa de cobertura.
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Contrato de assistência médica-hospitalar. Segurado diagnosticado com neoplasia maligna no pulmão (câncer no pulmão). Prescrição médica positiva a tratamento quimioterápico com o medicamento Afatinibe/Girotrif. Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato. Irrelevância de o medicamento não constar no rol de cobertura obrigatória da ANS e de haver exclusão contratual. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Aplicabilidade das Súmulas desta C. Corte de Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato. Cobertura devida. Sentença mantida. Danos morais. Negativa da prestadora de serviços à cobertura medicamento para tratamento de câncer que amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência.
Observe: não importa que o medicamento não esteja descrito no Rol de Procedimentos da ANS, ou que plano alegou que o remédio é de uso domiciliar ou que não está previsto no contrato firmado com a empresa.
Para a Justiça, essa negativa é abusiva, e o plano deve garantir o melhor tratamento aos seus segurados. Portanto, a Unimed é pode ser obrigada a custear o afatinibe, o que também ocorre com todo e qualquer convênio médico.
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
