O medicamento ustequinumabe (Stelara) deve ser coberto pelos planos de saúde e fornecido pelo SUS (Sistema Único de Saúde).
Apesar disso, é comum segurados da saúde suplementar e pacientes que dependem do SUS terem dificuldade de acessar esta medicação de alto custo.
E, em muitos casos, a única saída para conseguir acesso ao tratamento é ingressar com uma ação judicial.
Mas, para que seja possível mover uma ação como essa, é necessário que o paciente apresente alguns documentos.
Além disso, é fundamental contar com uma ajuda especializada, que conheça as particularidades do sistema de saúde e possa representá-lo adequadamente perante a Justiça.
Por isso, preparamos este artigo com todas as informações necessárias para quem precisa do ustequinumabe (Stelara), mas recebeu a recusa do plano de saúde ou do SUS.
Aqui, será possível entender melhor:
Se você possui indicação médica, é seu direito lutar para que o SUS ou seu plano de saúde forneça o ustequinumabe (Stelara).
Para saber a resposta para essas e outras dúvidas relevantes sobre o tema, continue acompanhando a leitura e conheças seus direitos!
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Apesar do entendimento de que o medicamento ustequinumabe (Stelara) deve ser coberto pelos planos de saúde, ainda é frequente a queixa de pacientes que receberam uma negativa para a solicitação de cobertura do tratamento.
Elton Fernandes, que é advogado especialista em plano de saúde e liminares, destaca que o fornecimento do medicamento ustequinumabe, que também atende pelo nome estrangeiro ustekinumab, tendo sido recusado pelos planos de saúde e também pelo SUS sob alegações genéricas que não se sustentam numa ação judicial.
Entre elas, as mais comuns são a ausência do tratamento no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e o não preenchimento de suas diretrizes.
No entanto, é preciso ressaltar que o ustequinumabe possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, segundo a lei, tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
O Stelara possui indicação em bula para o tratamento da psoríase em placa, da artrite psoriásica ativa, da colite ulcerativa e da doença de Crohn. Mas seu médico de confiança também pode indicá-lo para outros tipos de tratamento que não estão inclusos na bula, no que é conhecido como tratamento off label.
E, em todos esses casos, havendo recomendação médica com fundamentação científica, é dever do plano de saúde fornecer o medicamento ustequinumabe (Stelara).
Isto é o que determina a Lei dos Planos de Saúde, que prevê que o rol da ANS pode ser superado sempre que houver respaldo técnico-científico para a prescrição de um tratamento.
Portanto, caso haja a recusa pelo plano de saúde, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar e pleitear na Justiça o fornecimento da medicação.
Você deve reunir dois documentos fundamentais para o processo: um bom relatório médico e negativa justificada do plano de saúde.
A prescrição médica, por exemplo, deve conter, além da indicação do medicamento, uma explicação sobre o caso e a urgência em iniciar o tratamento. Confira, a seguir, um modelo de como pode ser um relatório médico para ação contra o plano de saúde:
Em seguida, consulte um advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Mesmo fora da lista de medicamentos normalmente dispensados pelo sistema público de saúde, é possível conseguir o fornecimento da medicação.
Porém, se você necessita do ustequinumabe (Stelara) pelo SUS, é necessário preencher três critérios:
Preenchidos esses requisitos, consulte um advogado especialista em SUS e saiba como lutar pelos seus direitos na Justiça!
Sim. Preenchidos os critérios citados, a Justiça costuma entender que o ustequinumabe deve ser coberto pelo SUS e pelos planos de saúde.
Confira algumas dessas decisões:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Direito à saúde – Fornecimento de medicamento – Pessoa portadora de enfermidade – Imprescindibilidade do fornecimento atestada por exames e relatório médico que apontam para a ineficiência de outros protocolos clínicos – Excepcionalidade da situação que justifica a concessão do provimento pleiteado – Necessidade econômica do autor – Arts. 5º, § 2º, 6º e 196 da Constituição Federal – Norma constitucional diretamente aplicável – Obrigação dos entes públicos – Aplicação do decidido no REsp. nº 1.657.156-RJ – Recurso provido, com observação
APELAÇÃO – AÇÃO CIVIL PÚBLICA – MEDICAMENTO – Pretensão de compelir o Poder Público ao fornecimento gratuito do medicamento "Ustequinumabe 45 mg", indicado pelo princípio ativo – Sentença de procedência para determinar ao Município e à Fazenda Pública do Estado de São Paulo que forneçam o medicamento ao interessado pelo "princípio ativo" – Pleito de reforma da sentença – Não cabimento – Interessado hipossuficiente, portador de "Psoríase Vulgar" – PRELIMINARES – Ilegitimidade de parte ativa do Ministério Público do Estado de São Paulo e Ilegitimidade de parte passiva do Município – Afastamento de ambas – Ministério Público é parte legítima para ingressar em juízo com ação civil pública, atuando em defesa dos interesses individuais indisponíveis – Aplicação do disposto no artigo 127 da Constituição Federal – O Município de Ribeirão Preto detém atribuição e competência para a execução da decisão combatida – Responsabilidade com a saúde pública é solidária entre os entes federativos – Incidência do disposto nos artigos 196 e 198, parágrafo 1º, da Constituição Federal – MÉRITO – Dever da Administração Pública em fornecer atendimento integral à saúde – Competência do Poder Judiciário para determinar o cumprimento de normas constitucionais e legais em vigor – Apelação e remessa necessária não providas, com majoração dos honorários advocatícios, nos termos do artigo 85, parágrafo 11, do Código de Processo Civil
Caso seja necessário o uso do medicamento em caráter de urgência, é possível ingressar com a ação com pedido de tutela antecipada (liminar), onde depois de distribuído o processo, geralmente em até 48 horas é feita a análise do caso pelo juiz.
E, caso defira a liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a fornecer o medicamento imediatamente, sem que seja preciso esperar até o final do processo.
E, no caso do SUS, embora possa demorar mais tempo, também há obrigação de fornecimento do tratamento.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do ustequinumabe (Stelara) pelo plano de saúde ou pelo SUS, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
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