O medicamento tocilizumabe (Acetemra) deve ser coberto pela Sul América em todas as vezes que o cliente do plano de saúde apresentar prescrição médica, seja de um profissional credenciado ao plano ou não.
O tocilizumabe é um medicamento indicado para o tratamento da artrite reumatoide (AR) grave, ativa e progressiva em pacientes adultos; da arterite de células gigantes (ACG); e também da artrite idiopática juvenil poliarticular (AIJP).
Além do que está descrito em sua bula, este remédio também pode ser prescrito pelo médico para o tratamento de outras doenças, por também apresentar efeitos positivos para outras patologias.
Continue a leitura e saiba como um advogado especialista em plano de saúde pode ajudá-lo a obter a cobertura do medicamento tocilizumabe pelo seu plano de saúde.
O advogado Elton Fernandes destaca que o tocilizumabe (Acetemra) deve ser coberto pela Sul América porque todo medicamento que possui o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeado.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, explica.
Segundo a Agência Nacional de Saúde, está prevista a cobertura da TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA e do medicamento tocilizumabe para o tratamento da artrite idiopática juvenil quando preenchidos os seguintes critérios:
"Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Sendo assim, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica não podem impedir a cobertura de medicamentos como o tocilizumabe. Isto porque somente o médico tem o conhecimento técnico para prescrever o melhor tratamento para o paciente, e o convênio não pode interferir.
Os pacientes com COVID-19 têm mais chances de desenvolver uma "tempestade de citocina", pois a atividade do sistema imunológico se intensifica para lutar contra a infecção. Essa é uma das razões para que o tocilizumabe esteja sendo utilizado e avaliado no combate à doença, como citado inicialmente.
Um estudo francês relatou que em pacientes que utilizaram tocilizumabe foi observada menor probabilidade de morte ou necessidade de ventilação. Um estudo da Itália, por sua vez, relatou que quem recebeu tocilizumabe teve uma taxa de mortalidade mais baixa. No entanto, aproximadamente a mesma porcentagem de pacientes de ambos os grupos precisassem de ventiladores.
Lembre-se: a prescrição do medicamento cabe ao médico que acompanha o paciente. Mesmo que seja indicado para um tratamento off label (fora da bula), como é o caso do tocilizumabe, SUS e planos de saúde devem custeá-lo.
A Justiça tem reconhecido a abusividade dos planos de saúde ao negarem a cobertura e garantido que o tocilizumabe (Acetemra) deve ser coberto pela Sul América, uma vez que o principal motivo para a recusa é a economia, por tratar-se de um medicamento de alto custo.
Confira, a seguir, exemplos de decisões que desmascaram as alegações do convênio e reafirmam o direito dos pacientes ao tratamento com o Tocilizumabe:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Concessão de tutela de urgência obrigando a agravante a fornecer o medicamento "Tocilizumabe". Agravada portadora de artrite reumatoide. Recusa aparentemente indevida, nos termos da Súmula nº 102 desta Corte. Alegação de que o medicamento é off label. Intrusão na prescrição médica que a princípio não se admite. Não atendimento às diretrizes de utilização da ANS (DUT) que não afasta a cobertura contratual. Decisão mantida. Agravo desprovido, prejudicado o agravo interno
A decisão destaca que negativa do plano é “intrusão na prescrição médica que a princípio não se admite”.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO. Autora que pretende seja a ré compelida a fornecer o medicamento ("tocilizumabe" ou "actemra") do qual necessita para o tratamento da doença que a acomete. Sentença de parcial procedência. Apelo da ré. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa de cobertura do medicamento que não encontra respaldo. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Exclusão contratual de tratamento de doença coberta que ofende os objetivos inerentes à própria natureza do contrato. Irrelevância da alegação que se trata medicamento de uso experimental, "off-label", ou que não está previsto no rol da ANS. Precedentes. Cobertura devida. Recurso desprovido
No mesmo sentido, a decisão acima ressalta a “impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta”.
Assim que receber a negativa do plano de saúde Sul América, peça que ele lhe forneça as razões da recusa por escrito. É seu direito obter o documento. Do mesmo modo, peça que seu médico faça um relatório clínico detalhado, com seu histórico médico e a importância do medicamento para o seu caso.
Com estes documentos em mãos, procure o advogado especialista em ações contra planos de saúde, que conheça as particularidades do setor e saiba manejar a ação de modo que você tenha o tratamento de que necessita o mais rápido possível.
“Não se preocupe, você estará amparado pela lei e poderá ingressar com uma ação na Justiça para que, rapidamente, possa fazer uso desse medicamento”, tranquiliza o advogado Elton Fernandes.
Em boa parte dos casos, as solicitações de reanálise ao plano de saúde não apresentam resultados diferentes da negativa. É possível conseguir o tocilizumabe através da Justiça ainda no início do processo, com uma liminar.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Não raramente, em 48 ou 72 horas os juízes costumam fazer análise desses pedidos e, se deferida a liminar, você pode começar a fazer uso do medicamento em pouquíssimo tempo, assegura o advogado. Lute pelo seu direito!
Consulte um especialista e lute pelo seu direito
A equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência em ações contra planos de saúde, SUS e seguros, casos de erro médico e odontológico e revisão de reajustes abusivos.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
