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O Implante Percutâneo de Válvula Aórtica (TAVI) é um procedimento indicado, em regra, para pacientes portadores de estenose aórtica grave que apresentam contraindicação ou alto risco para cirurgia convencional.
Trata-se de uma patologia considerada grave, que pode evoluir de forma acelerada após o surgimento dos sintomas, com risco de complicações relevantes, como acidente vascular cerebral (AVC) e até óbito.
O procedimento consiste na implantação percutânea de uma bioprótese valvar por meio de cateter, sendo reconhecido pela medicina como uma técnica menos invasiva em comparação à cirurgia aberta tradicional.
Em razão dessas características, o TAVI tem sido cada vez mais prescrito por médicos assistentes, especialmente em casos específicos e clinicamente justificados.
Do ponto de vista jurídico, a discussão envolvendo o custeio do Implante Percutâneo de Válvula Aórtica pelos planos de saúde é recorrente, sobretudo diante de negativas fundamentadas em cláusulas contratuais, tipo de plano ou ausência do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Segundo a literatura médica e os profissionais que acompanham pacientes com estenose aórtica grave, o TAVI é um procedimento minimamente invasivo indicado, principalmente, para pacientes considerados inoperáveis ou de alto risco cirúrgico.
Por se tratar de técnica menos agressiva, o procedimento tende a proporcionar menor tempo de internação e recuperação mais rápida, fatores que influenciam diretamente na indicação clínica feita pelo médico responsável pelo tratamento.
A definição do método a ser utilizado cabe exclusivamente ao profissional de saúde que acompanha o paciente, considerando seu histórico clínico, condições físicas e riscos envolvidos.
Em muitos casos analisados pelo Poder Judiciário, entende-se que, havendo prescrição médica devidamente fundamentada, a negativa de cobertura do Implante Percutâneo de Válvula Aórtica pode ser considerada abusiva.
A jurisprudência tem reconhecido que o tipo de plano contratado, o fato de o contrato ser antigo ou a inexistência de hospital credenciado apto a realizar o procedimento não afastam, por si só, a obrigação de custeio quando o tratamento é indicado de forma justificada.
Cada situação, no entanto, deve ser analisada individualmente, considerando o contrato firmado, a prescrição médica e as circunstâncias clínicas do paciente.
A prescrição do procedimento TAVI pode ser realizada pelo médico que acompanha o paciente, independentemente de ele ser credenciado ou não ao plano de saúde. Não há hierarquia entre médicos que autorize a operadora a desconsiderar a indicação clínica apresentada.
O relatório médico deve conter a justificativa técnica para a escolha do procedimento, bem como a urgência, quando existente. E o plano de saúde não pode substituir a avaliação do médico assistente por parecer administrativo ou condicionar a cobertura à adoção de método diverso.
O entendimento predominante dos tribunais é de que a operadora não pode interferir na relação médico-paciente quando há indicação clínica fundamentada.
De acordo com decisões judiciais reiteradas, a simples oferta de procedimento alternativo não afasta a obrigação de custear o método indicado pelo médico assistente, desde que haja justificativa técnica para sua escolha.
A negativa baseada exclusivamente em custo, técnica disponível ou preferência administrativa da operadora tem sido afastada pelo Judiciário em diversos casos.
A ANS estabelece o rol de procedimentos e eventos em saúde, que define a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde.
Com a edição da Lei nº 14.454/2022, passou-se a reconhecer expressamente que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo ser utilizado de forma automática para negar tratamentos indicados pelo médico assistente.
Atualmente, o Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) consta expressamente no rol da ANS, com cobertura obrigatória condicionada ao atendimento de critérios clínicos específicos, dentre os quais se destacam:
Na prática, muitas negativas de cobertura ocorrem quando o paciente não se enquadra integralmente nesses critérios estabelecidos pela ANS, ainda que haja prescrição médica fundamentada para a realização do procedimento.
Nesses casos, a análise jurídica passa a considerar não apenas o rol da ANS, mas também as disposições da Lei nº 14.454/2022, que autoriza a cobertura de procedimentos não previstos - ou previstos com restrições - quando atendidos requisitos legais, como a comprovação da eficácia do tratamento, a recomendação técnica do médico assistente e a inexistência de substituto terapêutico adequado listado no rol.
Além disso, o Supremo Tribunal Federal (STF) tem reafirmado o entendimento de que o rol da ANS não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde, devendo sua aplicação ser analisada à luz da legislação vigente, das circunstâncias do caso concreto e da indicação clínica devidamente justificada.
Assim, mesmo quando o paciente não atende integralmente aos critérios previstos no rol da ANS para o TAVI, a negativa de cobertura baseada exclusivamente nesses parâmetros pode ser questionada, a depender da análise individual de cada situação.
Tribunais em diferentes estados têm analisado ações envolvendo a negativa de cobertura do Implante Percutâneo de Válvula Aórtica.
Em diversas decisões, reconheceu-se a obrigação do plano de saúde em custear o procedimento quando demonstrada sua necessidade clínica.
Há precedentes que também discutem a possibilidade de indenização por danos morais, especialmente em situações em que a negativa colocou o paciente em risco, sempre mediante análise específica das circunstâncias do caso.
Ementa: PLANO DE SAÚDE – Tutela de urgência – Demonstrada a necessidade de procedimento cirúrgico de implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) – Agravada que apresenta quadro de piora da estenose aórtica – Existência de perigo de dano irreparável a sua saúde em caso de não ser submetida, desde já, ao procedimento a ela indicado – Cobertura recusada sob o argumento de que o procedimento não possui cobertura contratual, bem como não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS – Descabimento – Negativa que, em princípio, revela-se abusiva – Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a parte recorrente requerer o reembolso dos custos do procedimento, caso se verifique não ter a agravada direito à cobertura – Decisão mantida – Agravo desprovido.
Ementa: OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Seguro saúde – Negativa de procedimento cirúrgico (estenose da válvula aórtica por meio de prótese valvar - TAVI) – Sentença que julgou a ação procedente – Recurso da requerida – Alegação de que o procedimento não estaria previsto no Rol de Procedimentos da ANS, razão pela qual a recusa seria legítima – Descabimento - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS – Súmula 102 desta Corte – Sentença mantida – RECURSO DESPROVIDO.
PLANO DE SAÚDE - Paciente portador de estenose aórtica – Necessidade de realização de implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) – Recusa de custeio pela operadora do plano de saúde – Abusividade - Rol orientador da ANS prevê apenas cobertura mínima obrigatória - Súmula n. 102 deste Tribunal – Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente – Danos morais configurados e bem quantificados - Precedentes do STJ e TJSP - Sentença mantida – Recurso desprovido
PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - Tutela de urgência – Deferimento – Custeio de procedimento cirúrgico e pós operatório para implante percutâneo de prótese valvar aórtica (TAVI) – Cabimento – Presença dos requisitos do art. 300 do Novo CPC - Necessidade do tratamento documentalmente demonstrada – Autora portadora de insuficiência valvar aórtica – Risco de morte súbita, conforme relatório médico - Urgência verificada – De outra parte, a cláusula que exclui cobertura para o procedimento em questão (por não estar previsto no rol da ANS) será examinada por ocasião do sentenciamento, já que extrapola o cerne da controvérsia recursal - Inexistência, ademais, de risco à agravante, posto que não se cogitou acerca do inadimplemento da agravada – Situação que garante o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado e assegura seu caráter oneroso e sinalagmático – Precedentes – Multa diária – Valor fixado que não se afigura desarrazoado – Descabida sua redução - Decisão mantida
É possível identificar decisões favoráveis em ações que discutem o custeio do TAVI, o que indica uma tendência jurisprudencial relevante.
Contudo, isso não significa garantia de resultado, pois cada demanda depende da análise individual do contrato, da prescrição médica e das provas apresentadas.
As negativas costumam se basear em cláusulas contratuais, no rol da ANS ou na alegação de existência de procedimento alternativo.
Essas justificativas, entretanto, nem sempre são acolhidas pelo Judiciário, especialmente quando confrontadas com a indicação médica fundamentada.
Em situações em que o paciente custeia o procedimento por conta própria, pode ser discutida judicialmente a possibilidade de reembolso, com correção monetária, desde que demonstrada a obrigação contratual do plano de saúde em arcar com o tratamento.
Essa análise depende das circunstâncias específicas do caso, dos documentos apresentados e da interpretação do contrato.
A reclamação administrativa junto à ANS é um caminho possível, mas nem sempre resulta na autorização do procedimento.
Em muitos casos, a solução acaba sendo buscada por meio do Poder Judiciário, especialmente quando há urgência médica.
Quando demonstrada a urgência do tratamento e o risco à saúde do paciente, o Judiciário pode analisar pedidos de tutela de urgência (liminar), que, se concedidos, permitem a realização do procedimento antes do julgamento final da ação.
A prescrição médica detalhada é um dos principais documentos para fundamentar esse tipo de pedido.
Não é possível afirmar, de forma genérica, que esse tipo de demanda configure uma “causa ganha”, uma vez que cada situação apresenta particularidades próprias.
O resultado de uma ação judicial pode ser influenciado por diversos fatores, como as condições médicas do paciente, a documentação apresentada, os termos contratuais do plano de saúde e o entendimento adotado pelo juízo responsável pelo caso.
Embora existam decisões judiciais favoráveis em situações semelhantes, isso não permite a antecipação de conclusões, sendo necessária a análise individualizada de cada caso concreto.
A legislação veda qualquer tipo de retaliação, cancelamento contratual ou prejuízo ao consumidor em razão do exercício regular do direito de ação. O ajuizamento de demanda judicial não autoriza práticas discriminatórias por parte da operadora.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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