O tratamento para psoríase em placas com risanquizumabe (Skyrisi) deve ser coberto pela Unimed e a Justiça tem sido bastante efetiva na determinação do custeio desse remédio para psoríase pelos planos de saúde.
O advogado especialista em ação contra plano de saúde Elton Fernandes destaca a importância do relatório médico e do pedido da negativa do plano por escrito para obtenção da ordem judicial.
O risanquizumabe, que tem o nome comercial de Skyrisi (75 mg), é um medicamento que reduz o processo inflamatório da psoríase em placas, o que melhora as lesões e aspecto da psoríase capilar, psoríase na cabeça e na pele de outras regiões do corpo, além da aparência das unhas. Também reduz sintomas como queimação, coceira, dor, vermelhidão e descamação, segundo a bula.
Entenda, neste artigo, por que e como a Justiça age para estabelecer o custeio do risanquizumabe pelo plano de saúde Unimed.
Para determinar que o medicamento risanquizumabe (Skyrisi) deve ser coberto pela Unimed, a Justiça utiliza um grande critério: o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Veja: mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, declara Elton Fernandes.
Observe a determinação judicial que considera irrelevante o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Plano de Saúde – Ação de obrigação de fazer – Determinação de fornecimento do medicamento Skyrise (Risanquizumabe) mesmo fora do rol da ANS. Rol de procedimentos da ANS que não pode contrariar a lei e não é um fim em si mesmo. Manutenção da decisão.
O rol da ANS apresenta a cobertura mínima dos planos de saúde. Para a Justiça, é considerando exemplificativo e, sendo assim, é possível conseguir a liberação de medicamentos fora do rol da a ANS pelos planos de saúde.
Não. O tipo de plano de saúde que você possui não importa para que a Justiça possa determinar que o medicamento risanquizumabe (Skyrisi) deve ser coberto pela Unimed.
“Não importa o tipo de plano de saúde que você tem: se é básico ou executivo, se o plano é de uma operadora pequena ou grande, se é de uma seguradora, ou até um plano de saúde autogestão, todo e qualquer contrato tem obrigação de fornecer este medicamento ao paciente sempre que houver indicação médica”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Uma vez que o plano de saúde Unimed está obrigado por lei a custear o risanquizumabe, não há diferença entre tipos de contrato. Por isso, qualquer modalidade contratada deve ser compelida a fornecer o medicamento ao paciente.
O plano de saúde não pode interferir na definição sobre como tratar psoríase. O médico de confiança do paciente é quem deve determinar, por exemplo, a utilização de pomada para psoríase ou a utilização de medicamentos como o risanquizumabe.
Ao receber a negativa do plano de saúde Unimed sobre o custeio do risanquizumabe, você deve fazer duas coisas, fundamentalmente:
“Se seu plano de saúde recusou o fornecimento deste medicamento a você, a primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa. É seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram o fornecimento deste medicamento”, explica o advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes.
Um fato bastante importante é que você não deve se sentir constrangido em solicitar esse documento escrito, já que é seu direito.
“A segunda coisa que você deve pedir, então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre seu caso”, completa o advogado.
Esse relatório deve conter as principais informações sobre seu estado clínico, seu histórico de saúde e as consequências que poderão ocorrer caso você não tenha acesso ao tratamento.
É possível adquirir a ordem judicial para o fornecimento do risanquizumabe pela Unimed antes do final do processo. Para isso, seu advogado especialista em ação contra plano de saúde deve fazer um pedido de liminar.
“Uma liminar, geralmente, é apreciada pelo poder judiciário em 48 horas. [...] O juiz, ao deferir a sua liminar, ao entender que está presente uma aparência de direito e que também está presente a urgência, ele entrega o direito, ele concede a ordem judicial. E o réu terá que cumprir a ordem num prazo fixado e pelo juiz”, explicita Elton Fernandes, advogado especialista também em liminares.
Para saber mais sobre como funciona uma ação judicial com pedido de liminar, acompanhe no vídeo abaixo a explicação do especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes:
Veja como a Justiça decide na decisão abaixo:
PLANO DE SAÚDE – Decisão de antecipação de tutela para fornecimento do medicamento Skyrise (Risanquizumabe 75mg), sob pena de multa – Recusa de cobertura sob o fundamento de que o procedimento não tem cobertura pela ANS, uma vez que o referido tratamento está em desacordo com a diretriz de utilização DUT 65 – Indicação dos médicos que assistem o paciente, e a quem cabe decidir qual o tratamento médico mais adequado – Plano de saúde que assegura cobertura à doença do autor – Irrelevância de o medicamento não figurar no rol da ANS – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Recurso desprovido
Observe que foi concedia a antecipação de tutela (liminar) para o fornecimento da medicação, inclusive com pena de multa, caso o plano de saúde não cumpra com a ordem judicial.
Você ainda tem dúvidas quanto ao custeio do risanquizumabe junto à operadora de saúde Unimed? Saiba que há muitos medicamento e procedimentos que devem ser custeados não só pela Unimed, mas por todo e qualquer convênio médico. Fale conosco!
Caso você ainda tenha dúvidas sobre a cobertura de medicamentos como o risanquizumabe, ou então esteja buscando um profissional especializado em ações contra o SUS, seguros, casos de erro médico ou odontológico ou reajuste abusivo do plano de saúde, entre em contato.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
