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A radiocirurgia Gamma Knife consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, em regra, pode ter cobertura pelos planos de saúde.
Trata-se de uma alternativa à cirurgia e à radioterapia tradicionais realizadas no cérebro, caracterizada pela alta precisão e pela ausência de incisões na pele e na caixa craniana, o que pode reduzir determinados riscos ao paciente, conforme indicação médica.
A radiocirurgia Gamma Knife pode ser indicada para o tratamento de diferentes patologias, a depender da avaliação clínica individual, entre as quais se destacam:
Estas hipóteses são apenas exemplos, uma vez que todas as doenças possuem cobertura contratual pelos planos de saúde.
Desse modo, compete ao médico de confiança do paciente recomendar a realização da radiocirurgia Gamma Knife e indicar, de forma fundamentada, as razões pelas quais o procedimento é necessário ao tratamento.
Nesse sentido, independentemente da operadora ou do porte da empresa, a cobertura da radiocirurgia Gamma Knife deve ser analisada à luz do contrato, da legislação vigente e da prescrição médica apresentada, não podendo a negativa ocorrer de forma genérica ou sem justificativa técnica adequada.
Ao longo deste artigo, explicamos os direitos dos pacientes que necessitam da cobertura do Gamma Knife, bem como orientações sobre quais medidas podem ser consideradas em caso de recusa do procedimento.
Sim. A radiocirurgia Gamma Knife consta no rol da ANS e, em regra, havendo prescrição médica devidamente fundamentada, a cobertura do procedimento pode ser exigida do plano de saúde.
Lembrando que a indicação do uso da radiocirurgia Gamma Knife cabe exclusivamente ao médico assistente, que deve justificar a escolha do método com base nas condições clínicas do paciente e nas evidências científicas disponíveis.
Dessa forma, sendo a radiocirurgia Gamma Knife uma técnica reconhecida e aceita pela comunidade científica, a negativa de cobertura não pode ocorrer de forma genérica, devendo ser analisada à luz da legislação vigente, do rol da ANS, do contrato firmado e da prescrição médica apresentada.
As negativas de cobertura podem ocorrer por diferentes razões. Em muitos casos, as operadoras alegam ausência de indicação técnica específica para o procedimento, classificam o tratamento como experimental para o quadro apresentado ou sustentam que, para a doença do paciente, a radiocirurgia Gamma Knife não se enquadraria nas diretrizes previstas no rol da ANS.
Quando a recusa não vem acompanhada de justificativa técnica individualizada ou desconsidera a prescrição médica devidamente fundamentada, esse tipo de negativa pode ser questionado, inclusive na Justiça.
É possível encontrar decisões judiciais favoráveis ao custeio da radiocirurgia Gamma Knife quando há prescrição médica devidamente fundamentada, demonstrando a necessidade do procedimento para o tratamento do paciente.
A jurisprudência tem se pautado, em diversos casos, em autorizar esse tipo de procedimento quando há indicação clínica para a realização do tratamento.
A radiocirurgia Gamma Knife, em comparação a métodos mais convencionais, é reconhecida por sua alta precisão e, conforme avaliação médica, pode apresentar vantagens clínicas em determinadas situações.
A seguir, exemplificamos o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo sobre o tema:
TUTELA PROVISÓRIA – Contrato – Plano de saúde – Deferimento da medida para que a ré autorize a cirurgia Gamma Knife e angiografia 3D, arcando com o pagamento integral das despesas médico-hospitalares, inclusive materiais necessários, a paciente com risco de novo AVC – Necessidade – Presença dos requisitos previstos no art. 300 do CPC – Inteligência das Súmulas nº 96 e 102 desta Corte – Procedimento, ademais, solicitado em caráter de urgência, podendo, a demora, colocar em risco a vida do autor – Insurgência contra a multa fixada, sobre o que pende apreciação de embargos de declaração – Impossibilidade de ser apreciada a questão – Manifestação que significaria supressão de uma Instância – Recurso improvido
Dessa forma, diante da negativa de cobertura, a busca por orientação jurídica especializada pode auxiliar na análise do caso concreto, especialmente quanto à documentação médica, às cláusulas contratuais e à viabilidade de eventual medida judicial.
Em determinadas situações, a via judicial pode viabilizar a análise da obrigatoriedade de cobertura não apenas da radiocirurgia Gamma Knife, mas também de outros métodos terapêuticos modernos, como a radiocirurgia realizada pelo sistema CyberKnife, sempre conforme as particularidades do caso.
Uma das primeiras providências é solicitar ao plano de saúde as razões formais da recusa de cobertura.
Além disso, é importante que o médico assistente elabore um relatório clínico detalhado, no qual conste a indicação da radiocirurgia Gamma Knife e a justificativa técnica para a sua escolha como o procedimento mais adequado ao caso, inclusive com eventual referência às evidências científicas que sustentam a recomendação.
Cabe ao médico assistente definir a indicação do procedimento no caso concreto e fundamentar sua escolha com base nas condições clínicas do paciente.
A análise da cobertura, por sua vez, deve considerar a legislação vigente e a prescrição médica apresentada, independentemente de o plano ser antigo ou novo, adaptado ou não, ou do porte da operadora.
Em determinadas situações, as operadoras sugerem a substituição da radiocirurgia Gamma Knife por técnicas consideradas mais convencionais. Nessas hipóteses, a indicação terapêutica permanece sob responsabilidade do médico assistente.
A duração de um processo judicial pode variar conforme as particularidades de cada caso, o volume de provas apresentadas e o entendimento do juízo responsável.
Nas demandas relacionadas à área da Saúde, o quadro clínico do paciente é um dos fatores considerados mais importantes, especialmente quando há risco de agravamento da condição ao longo do tempo.
Por essa razão, em situações específicas, é relevante demonstrar a necessidade e a urgência na realização do procedimento indicado.
Nesses casos, pode ser formulado pedido de tutela de urgência (liminar), para que a cobertura da radiocirurgia Gamma Knife seja analisada de forma prioritária.
No entanto, para a adequada análise da urgência, é recomendável que o médico assistente elabore relatório clínico detalhado, indicando a necessidade do procedimento, as razões técnicas para a escolha da radiocirurgia Gamma Knife e, quando pertinente, os riscos decorrentes da demora do tratamento.
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Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. A avaliação das chances de êxito depende da análise das particularidades do caso por um advogado especialista em Direito à Saúde. Há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
A existência de decisões judiciais favoráveis em casos semelhantes pode indicar a viabilidade da discussão, mas apenas a análise individualizada do caso permite avaliar, de maneira responsável, as possibilidades do processo.
Os processos judiciais, atualmente, tramitam de forma eletrônica, o que possibilita o atendimento a pacientes em diferentes regiões do país. As consultas podem ocorrer por meios digitais, assim como o envio e a troca de documentos, por canais eletrônicos adequados.
Em demandas dessa natureza, a condução do processo observa as regras processuais aplicáveis. A eventual necessidade de audiência depende das particularidades do caso e do entendimento do juízo responsável, podendo, quando cabível, ocorrer também por meio eletrônico.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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