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A radiocirurgia Gamma Knife está dentro do rol de procedimentos da ANS e é de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde. O tratamento com Gamma Knife é uma alternativa à cirurgia e à radioterapia tradicionais realizadas no cérebro. Essa técnica não utiliza incisões na pele e na caixa craniana, diminuindo os riscos ao paciente.
A radiocirurgia Gama Knife pode ser indicada para o tratamento de diferentes patologias, sendo algumas das mais comuns:
Estas hipóteses de cobertura do Gamma Knife pelo plano de saúde são apenas exemplos, pois todas as doenças têm cobertura obrigatória pelo plano de saúde. E, portanto, compete ao médico de confiança do paciente recomendar o procedimento de radiocirurgia Gamma Knife e indicar as razões pela qual é importante ao caso.
Nesse sentido, todos os planos de saúde, sejam eles de grandes operadoras - como Bradesco, Sul América, Amil, Hap Vida, Notredame, Unimed - ou mesmo empresas menores - como Cassi, Cabesp, São Cristóvão, Assim Saúde e qualquer outro plano - devem cobrir a radiocirurgia Gamma Knife.
E, neste artigo, você irá encontrar uma explicação completa sobre o direito dos pacientes que possuem plano de saúde e necessitam da cobertura de Gamma Knife, e o que fazer em caso de recusa do procedimento.
Portanto, se você possui prescrição médica, clique no botão abaixo e confira o que dizem os tribunais de Justiça sobre o tema!
Sim, a radiocirurgia Gamma Knife está dentro do rol da ANS há alguns anos e todos os planos de saúde são obrigados a pagar o procedimento. A razão da indicação é praticamente indiferente, ou seja, o médico pode tratar qualquer doença com a radiocurgia Gamma Knife, bastando que haja indicação técnica. Desta forma, sendo uma possibilidade cientificamente aceita, há possibilidade de obrigar o plano de saúde cobrir.
Bem, há algumas hipóteses e quase todas são ilegais. Para se esquivar da cobertura os planos de saúde alegam muitas vezes que não existe indicação técnica para o procedimento de Gamma Knife, que o tratamento é experimental para o caso ou, então, que para a doença do paciente o procedimento não está no rol da ANS, o que é igualmente ilegal.
Sim. É possível encontrar jurisprudência confirmando que o plano de saúde deve cobrir a radiocirurgia Gamma Knife para todo paciente que apresentar prescrição médica indicando a necessidade de realizar o procedimento.
“A jurisprudência tem se pautado, muitas vezes, em liberar esse tipo de procedimento, aos pacientes que possuem indicação clínica para realização do tratamento”, destaca o advogado Elton Fernandes.
Esse tratamento, em comparação aos mais convencionais, apresenta alta precisão e menores riscos aos pacientes. Vejamos o entendimento do TJ-SP sobre o assunto:
TUTELA PROVISÓRIA – Contrato – Plano de saúde – Deferimento da medida para que a ré autorize a cirurgia Gamma Knife e angiografia 3D, arcando com o pagamento integral das despesas médico-hospitalares, inclusive materiais necessários, a paciente com risco de novo AVC – Necessidade – Presença dos requisitos previstos no art. 300 do CPC – Inteligência das Súmulas nº 96 e 102 desta Corte – Procedimento, ademais, solicitado em caráter de urgência, podendo, a demora, colocar em risco a vida do autor – Insurgência contra a multa fixada, sobre o que pende apreciação de embargos de declaração – Impossibilidade de ser apreciada a questão – Manifestação que significaria supressão de uma Instância – Recurso improvido
Desse modo, caso o plano de saúde se negue a custear o procedimento, é recomendável buscar orientação jurídica especializada em ações contra planos de saúde para analisar o seu caso.
Em certas situações, a via judicial pode possibilitar que o plano de saúde seja obrigado a custear tratamentos como radiocirurgia Gamma Knife ou outros métodos modernos, como a radiocirurgia pelo sistema CyberKnife.
A primeira providência é solicitar ao plano de saúde as razões da recusa. Além disso, peça ao seu médico um relatório clínico justificando sua escolha para a radiocirurgia Gamma Knife, a fim de exigir a cobertura na Justiça. Segundo o professor e advogado Elton Fernandes:
“Cabe ao médico decidir a razão pela qual o procedimento é indicado ao caso e embasar seu pedido, se preciso for, em evidências científicas que corroborem a indicação do procedimento. Nenhum plano de saúde pode deixar de cobrir o procedimento, seja este plano antigo ou novo, adaptado ou não adaptado, de uma operadora grande ou pequena, tanto faz, pois todos devem cobrir ”, explica o advogado Elton Fernandes.
Além disso, muitos planos de saúde tentam substituir a indicação do procedimento Gamma Knife por outras técnicas mais antigas e convencionais. No entanto, lembre-se sempre: NENHUM PLANO DE SAÚDE PODE INTERFERIR NA PRESCRIÇÃO MÉDICA.
O processo, atualmente, é inteiramente eletrônico e nós atendemos pacientes em todo país. Isto porque a consulta pode ser online, a troca de documentos pode se dar inteiramente pelo Whatsapp, e-mail ou qualquer outro meio eletrônico.
Além disso, em processos como este, do Gamma Knife, não costuma haver audiência, de forma que há certa celeridade na análise. E, amesmo quando há audiência, isto já pode ser feito também de forma online.
Muito embora a duração de um processo judicial possa variar, as ações judiciais da área da Saúde englobam características específicas, como o estado de saúde dos pacientes que pode ser agravado com o passar do tempo.
Por essa razão, nesse tipo de ação é fundamental demonstrar a sua necessidade e urgência em realizar o procedimento. Então, a Justiça pode conceder uma liminar determinando que o plano de saúde cubra a radiocirurgia Gamma Knife em poucos dias.
“Em caráter de urgência, ações como essa podem ser ingressadas com o pedido de tutela antecipada (LIMINAR), onde geralmente após 48 horas de distribuição da ação poderá ser determinado ao plano de saúde que custeie o tratamento completo e, caso não haja a técnica na rede credenciada, o plano de saúde poderá ser condenado a custear inclusive fora da rede”, segundo o advogado Elton Fernandes.
Saiba mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Peça que o seu médico faça um bom relatório clínico indicando a necessidade que você possui em realizar o procedimento, a superioridade da técnica em relação aos outros métodos existentes e a sua urgência em ter acesso ao tratamento.
Diversas decisões judiciais são favoráveis à liberação de tratamentos, ainda que fora do rol da ANS, e à cobertura de procedimentos e tratamentos mais modernos que ainda não fazem parte do rol ou que não preencham às diretrizes da ANS.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendado conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
