Prolia (denosumabe) pelo plano de saúde: conheça seu direito!

Os tribunais de Justiça têm determinado a cobertura de Prolia (denosumabe) pelos planos de saúde, mediante prescrição médica, uma vez que o medicamento possui registro sanitário no país pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, detalha o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

• Como a Justiça se posiciona sobre a cobertura do medicamento?
• O que fazer caso o plano negue a cobertura do medicamento?
• O que muda nesse caso após a decisão do STJ?
• É possível ter acesso ao Prolia pelo SUS? O que fazer nesse caso?

Se você necessita da cobertura do medicamento Prolia 60 mg, que é indicado para o tratamento de osteoporose, perda óssea em casos de câncer de próstata ou mama, entre outras, continue a leitura deste artigo e acompanhe as explicações do advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes!

Como a Justiça se posiciona sobre a cobertura do medicamento Prolia pelo plano de saúde?

A Justiça é favorável à cobertura de Prolia (denosumabe) pelos planos de saúde, uma vez que a lei determina a cobertura de todos os medicamentos que são registrados no país pela Anvisa, que controla a produção de produtos e serviços.

”Não nos importa que o Rol de Procedimentos da ANS  não contempla o medicamento que você precisa. Tampouco é relevante se o medicamento que você precisa por exemplo não estiver indicado em bula para a sua doença. Ou seja, seu médico deve lhe fazer a recomendação que ele achar melhor ao seu caso”, enfatiza o advogado Elton Fernandes.

Apenas o médico de confiança do paciente está qualificado para indicar qual a opção de tratamento mais adequada para cada paciente. O plano de saúde NÃO PODE interferir na prescrição médica, em nenhuma hipótese, ainda que seja para um medicamento fora do rol da ANS.

Lembre-se: o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização Técnica são uma referência do que os planos de saúde são obrigados a fornecer, prioritariamente, aos segurados. Mas não representam tudo o que é possível ser coberto pelos convênios.

É possível encontrar casos onde os planos de saúde foram obrigados a custear o medicamento Prolia?

Sim, há inúmeras decisões judiciais que já determinaram a cobertura de Prolia (denosumabe) pelos planos de saúde. Acompanhe, abaixo, algumas dessas decisões judiciais que foram favoráveis aos consumidores! 

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DE DESPESAS. PRESCRIÇÃO DECENAL. Insurgência das partes em face da sentença de parcial procedência. Reembolso de despesas médicas. Magistrado de origem que reconheceu a prescrição anual. Modificação. Inaplicabilidade da prescrição ânua (artigo 206, §1º, II, b). Incidência do prazo decenal, previsto no artigo 205 do Código Civil. Precedentes do STJ. Exclusão de cobertura. Matéria devolvida ao tribunal que diz respeito à cobertura (integral ou parcial) dos medicamentos Granulokine e Prolia e do exame PET-Scan. Negativa de cobertura que se mostra abusiva. Contrato de plano de saúde antigo que se submete à Lei 9.656/98 e também às disposições do CDC. Determinação médica indicando a necessidade de utilização dos medicamentos e do exame. Não incumbe ao plano de saúde dizer qual deve ser o tratamento mais adequado. Irrelevância de os medicamentos e o exame estarem em fase experimental ou de não estarem previstos no rol da ANS. Doença que se encontra cobertura pelo contrato. Aplicação das Súmulas 95, 96 e 102 do TJSP. Pedido da ré de ser condenada ao reembolso parcial de despesas, nos termos do contrato. Não acolhimento. Inviável a limitação dos valores de reembolso se não há informação clara a seu respeito no contrato (art. 6º, III, CDC). Ré que não juntou a tabela de valores referida no contrato, nem demonstrou a forma de cálculo do reembolso. Condenação da ré ao custeio integral das despesas médicas dos medicamentos Granulokine e Prolia e do exame PET-Scan, observando-se o prazo prescricional decenal. Sucumbência da ré mantida. Recurso da autora provido e recurso da ré desprovido.

Apelação Cível – Plano de Saúde – Tratamento de neoplasia maligna de mama e de osteoporose – Correta a determinação de compelir a operadora de plano de saúde a custear o tratamento médico da autora com a droga Denosumabe (Prolia) – Abusiva glosa da seguradora em custear o medicamento, sob a alegação de ser tratamento experimental – Dever da ré de custear o medicamento prescrito pela médica especialista que assiste a paciente – Tratamento que se mostra indispensável para garantir o prolongamento ou mesmo as chances de vida da paciente – Aplicação das regras do CDC – Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato. Recurso desprovido.

Nos casos acima, a Justiça considera como irrelevante o fato de ser um medicamento fora do rol da ANS indicado para um tratamento off label (sem previsão na bula). O plano de saúde não pode interferir na prescrição do tratamento.

O que fazer para mover uma ação contra o plano de saúde?

Quando a cobertura de um medicamento, como o Prolia (denosumabe), é negado pelo plano de saúde, é possível mover uma ação judicial com pedido de liminar. Também conhecida como tutela de urgência, essa ferramenta jurídica busca antecipar uma decisão baseada na urgência do caso.

Mas, para que isso seja possível, tenha em mãos a negativa de cobertura e a prescrição médica.

“Se o seu plano de saúde negou este medicamento a você, a primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que o seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa, [...] A segunda coisa que você deve providenciar então é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre o seu caso”, ressalta o advogado Elton Fernandes.

Considerando o direito do paciente e a urgência do caso, a liminar pode ser analisada rapidamente e, caso seja deferida em favor do fornecimento do Prolia pelo plano, determinar a cobertura do medicamento em poucos dias, antes mesmo de o processo ser finalizado.

“Liminares são rapidamente analisadas pela Justiça: há casos em que em menos de 48 horas foi feita a análise deste tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, explica o advogado Elton Fernandes.

Saiba mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

Caso você necessite do medicamento Prolia pelo SUS (Sistema Único de Saúde), saiba que existem alguns critérios que devem ser preenchidos, além do registro sanitário pela Anvisa. São eles:

• paciente e/ou familiares devem comprovar que não possuem condições financeiras de custear por conta própria o medicamento;
  
  
• o relatório médico deve apontar que não existe outro medicamento, fornecido pelo SUS, que apresente a mesma indicação e os mesmos resultados.

Caso o fornecimento ainda assim seja negado, com o auxílio de um advogado especialista em SUS você poderá ingressar com uma ação judicial para garantir seu acesso ao medicamento prescrito o quanto antes.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Ainda tem dúvidas sobre o assunto? Entre em contato com um advogado especialista em Direito da Saúde, pois esse profissional conhece bem a legislação do setor e está preparado para orientá-lo durante todo o processo!

 

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.                 Saiba mais sobre o autor >