Plano de saúde recusa a pagar cirurgia? Saiba o que fazer!

Uma situação que aflige muitos segurados no momento em que mais precisam acontece quando o plano de saúde recusa o pagamento de cirurgia.

 

Essa negativa ocorre, geralmente, quando a cirurgia recomendada pelo médico utiliza métodos mais modernos e os planos negam o custeio do procedimento sob alegação de não estar listado no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

 

Ou, ainda, quando o médico solicitante não é credenciado ao convênio, que alega não ser obrigado a acatar a recomendação clínica.

 

No entanto, se você precisa realizar uma cirurgia e recebeu a negativa do seu plano de saúde em pagar, saiba que pode conseguir na Justiça o direito à realização do procedimento. É o que explica o advogado Elton Fernandes, especialista em planos de saúde, no artigo a seguir:

 

• O plano de saúde é obrigado a pagar pela cirurgia recomendada a você?
• Como posso obter êxito na ação judicial contra o plano de saúde?
• O processo é muito demora? Quanto tempo você precisa esperar para realizar o procedimento?
• Como saber se o plano de saúde deve pagar pela cirurgia?

 

Quer saber qual é a reposta para essas e outras perguntas? Então, clique no botão abaixo e continue a leitura deste artigo preparado pela equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde!

 

Plano de saúde que recusa pagamento de cirurgia está correto?

Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde, afirma que toda doença listada no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) tem que ser coberta pelo plano de saúde.

 

“Se toda doença está coberta pelo plano de saúde, o mesmo tem a obrigação de custear os tratamentos para essa doença, ainda que cirúrgicos”, conclui o especialista.

 

O advogado esclarece que, independentemente do contrato que você tenha, seja ele coletivo por adesão, empresarial, familiar ou individual, se o seu contrato prevê cobertura para a doença, o plano de saúde deverá disponibilizar todos os meios necessários para o tratamento.

 

Para os pacientes que enfrentam uma situação onde o plano de saúde recusa o pagamento de cirurgia alegando a ausência do procedimento do rol da ANS, o especialista também lembra que o rol da ANS é uma mera lista, um catálogo que serve como parâmetro para que o médico solicite um procedimento.

 

“O fato de uma cirurgia não constar no Rol de Procedimentos da ANS não impede que o plano de saúde seja obrigado, na Justiça, a lhe fornecer o tratamento que você necessita”, completa.

 

Além disso, o advogado ressalta que o pedido não pode ser negado pelo plano de saúde se o médico solicitante não for credenciado a ele. “Não importa se o seu médico é credenciado ou não ao plano de saúde, todo médico tem capacidade para lhe prescrever o tratamento que você precisa”, sentencia.

 

Ele diz que, nestes casos, é possível conseguir na Justiça que o plano de saúde lhe indique um profissional credenciado para o procedimento ou, então, que pague o seu médico particular se ele não dispuser de um na rede.

 

E, mesmo que o procedimento cirúrgico indicado por seu médico utilize métodos mais modernos e, portanto, mais caros, o plano de saúde é obrigado a custeá-lo.

 

“A Justiça tem um entendimento bastante tranquilo com relação a isso, dizendo que, havendo justificativa médica e razão clínica para indicar um procedimento pelo método mais moderno, ele tem, sim, que ser custeado pelo plano de saúde”, detalha o advogado.

 

O especialista em Direito da Saúde alega que, sempre que o médico recomendar uma cirurgia que tem reconhecimento científico válido, mas que não está no rol da ANS, você pode pedir que ele faça uma boa justificativa, elabore um relatório clínico contando um pouquinho da sua história, indicando o procedimento, e explicando porque é importante para o seu caso, com a explicação sobre a urgência em realizá-lo.

 

“Com base nisso, você poderá entrar com uma ação judicial contra seu plano de saúde, que pode ser elaborada com pedido de liminar”, completa.

 

A prescrição do médico sobre a cirurgia necessária e um bom relatório clínico indicando as razões pelas quais esse procedimento é necessário são documentos úteis para o ingresso da ação judicial.

 

Segundo Elton Fernandes, quanto mais detalhado for o relatório médico, especialmente em casos onde o plano de saúde recusa a pagar cirurgia, mais rápida será a obtenção de decisão da Justiça que obrigue a cobertura pelo plano de saúde.

 

Não perca tempo! A ação judicial é o caminho mais rápido

O advogado Elton Fernandes explica que a ação judicial é elaborada com um pedido de liminar, uma peça processual caracterizada pela urgência, que faz com que a Justiça normalmente analise o pedido em até 48 horas.

 

“A Justiça pode, logo no início do processo, conceder uma ordem judicial, chamada tutela de urgência ou liminar, que pode garantir que você realize seu procedimento”, garante.

 

Conforme o especialista, a liminar não esgota a ação judicial, mas permite que você não sofra por tanto tempo esperando pelo procedimento. O processo continuará tramitando, mesmo depois de a liminar ser concedida, por isso você deve sempre ter um bom amparo por parte de um advogado especialista.

 

“Um advogado especialista em ação contra plano de saúde está muito habituado a emitir uma ação como essa e conhece regras muito específicas do setor”, detalha o advogado Elton Fernandes.