Plano de saúde é obrigado a pagar tratamento de idoso em hospital de retaguarda

Plano de saúde é obrigado a pagar tratamento de idoso em hospital de retaguarda

Tratamento de idoso em hospital de retaguarda deve ser custeado pelo plano de saúde, decide Justiça

 

O hospital de retaguarda surgiu como uma nova opção de atendimento pós-hospitalar, que busca dar continuidade ao tratamento já iniciado no hospital, e, ao mesmo tempo, busca diminuir o alto risco de infecção a que o paciente fica submetido em uma internação hospitalar prolongada.

 

As decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) tem garantido o direito dos pacientes em serem internados nestes hospitais, como podemos ver:

 

APELAÇÃO. Plano de Saúde. Ação de Obrigação de Fazer. Negativa da ré em autorizar a internação do autor em hospital de retaguarda. Sentença de improcedência. Inconformismo. Mudança de local de tratamento assistencial para hospital de retaguarda embasada por relatório médico circunstanciado. Aplicação, por analogia, da Súmula nº 90 do E. Tribunal de Justiça: "havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de 'home care', revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.". Recurso provido, por maioria.

 

Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Recusa à cobertura de atendimento em clínica geriátrica (casa de repouso para idosos). Paciente diagnosticada com Mal de Alzheimer em grau avançado, dentre outras comorbidades ["epilepsia, infecção urinária de repetição, hipotireoidismo, disfagia, incontinência fecal e urinária, hipertensão arterial sistêmica, insuficiência coronariana e síndrome de imobilidade"]. Compreensão do sistema 'home care'. Procedência decretada. Inconformismo pela ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Rejeitada preliminar de cerceamento de defesa. 2. Cláusula contratual de exclusão de tratamento domiciliar. Abusividade reconhecida. Mudança de local de tratamento assistencial para hospital de retaguarda embasada por relatório médico circunstanciado. Aplicação, por analogia, da Súmula nº 90 do E. Tribunal de Justiça: "[h]avendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de 'home care', revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer." (DJE 13.02.2012). 3. Pedido subsidiário de limitação de reembolso em conformidade com cláusulas contratuais restritivas, porque casa de repouso situada externamente à rede credenciada. Descabimento. Tratamento deve ser disponibilizado de modo integral, em vista da indisponibilidade técnica da rede credenciada. 4. Recurso da ré desprovido.

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA INTERNAÇÃO EM HOSPITAL DE RETAGUARDA – POSSIBILIDADE – CONTRATO QUE NÃO EXCLUI INTERNAÇÃO HOSPITALAR –ASTREINTES REDUZIDAS SOB PENA DE PRESTIGIAR O ENRIQUECIMENTO ILÍCITO – DECISÃO REFORMADA EM PARTE – AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO.

 

A súmula 90 do Tribunal de Justiça de São Paulo assim prevê:

 

“Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de 'home care', revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.

 

Este entendimento é o mesmo defendido pelo advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, de que cabe ao médico prescrever o que entende ser eficaz ao paciente.

 

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