A liberação da terapia ABA a pacientes com transtorno de espectro autista (TEA) é tema que tem ganhado muito destaque nos tribunais.
Temos, inclusive, um artigo que explica um pouco sobre a obrigação que o plano de saúde tem de autorizar o tratamento (clique aqui para ler).
Contudo, vamos abordar o tema novamente, pois é cada vez mais constante que famílias com crianças portadoras de transtorno de espectro autista procurem este escritório a fim de buscar a cobertura dos tratamentos indispensáveis prescritos pelos terapeutas.
Apesar da demanda dos pacientes, muitas terapias recomendadas não fazem parte do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS no método terapêutico indicado pelos neuropediatras.
E os planos de saúde se utilizam deste argumento para excluir ilegalmente tratamentos que são de cobertura obrigatória pelas empresas de planos de saúde.
Ou seja, os planos de saúde insistem em cobrir apenas terapias convencionais, que não servem a crianças com TEA, por exemplo, pois o adequado tratamento para aproveitar a neuroplasticidade cerebral demanda terapias específicas em métodos de tratamento mais modernos.
Mas a verdade é que o tratamento de saúde requisitado pelo médico da criança, adolescente ou adulto com diagnóstico do espectro do autismo deve ser custeado de forma integral e ilimitada por todos os planos de saúde.
Nenhum convênio pode se negar a prestar o tratamento especializado aos portadores do diagnóstico de autismo, sob a alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS ou, mesmo, pela ausência de profissionais credenciados.
Nos últimos anos, houve decisões judiciais que, inclusive, afastaram a limitação na quantidade de terapias às crianças com autismo. Mas os planos de saúde sempre encontram subterfúgio para evitar a cobertura, por isso, vamos explicar neste artigo quais são as possibilidades nestes casos.
Clique no botão abaixo para acessar toda explicação.
Há algumas centenas de decisões judiciais determinando a cobertura da terapia ABA a criança com autismo. Mas os planos de saúde tentam a todo custo reverter tais decisões, especialmente junto ao Superior Tribunal de Justiça, em Brasilia, onde há um intenso debate sobre o tema.
O fato é que, até aqui, continua sendo possível exigir este direito e buscar que o plano de saúde cubra integralmente a terapia ABA.
A regra diz que o plano de saúde deve ter rede credenciada disponível para atender à criança ou ao adolescente. E, se não tiver tratamento na rede credenciada, poderá ser obrigado a liberar o tratamento, inclusive, em rede particular.
Sim, há muitas decisões judiciais determinando o custeio da terapia ABA pelo plano de saúde. Por exemplo, acompanhe mais uma decisão em que a paciente portadora de autismo garantiu, através da Justiça, o direito a realizar terapias multidisciplinares por métodos especializados:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Insurgência contra decisão que deferiu tutela de urgência para compelir a ré a fornecer o tratamento médico indicado à autora. Acompanhamento psicológico, fonoaudiológico, terapia ocupacional, psicopedagogia, musicoterapia, natação especializada, hidroterapia, equoterapia, auxiliar terapêutica em sala de aula, escola especial, por métodos especializados. Evidência de risco à saúde da agravada. Prova inequívoca, convincente, da verossimilhança das alegações do agravado. Inteligência do artigo 300 do CPC. Inexistência de risco de irreversibilidade da medida. Astreintes. A multa cominatória não faz coisa julgada material, podendo ser revista a qualquer momento caso se revele insuficiente ou excessiva. Prazo exíguo que se justifica diante do risco de dano à saúde da autora. Recurso desprovido.
O rol da ANS não estabelece, e tampouco veda, a modalidade terapêutica. Desta forma, a interpretação correta é que o método de tratamento deve ser definido pelo médico, em acordo com as evidências científicas disponíveis. E não faltam evidências de que o método de terapia ABA é superior aos convencionais.
Até porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece a certificação científica como critério para a cobertura de um tratamento, admitindo, inclusive, superar o rol da ANS.
Desta forma, o argumento de seguir somente o que consta no referido rol da ANS não prevalece, ou seja, não pode limitar o que a lei não restringiu.
Sim, pois a equoterapia tem caráter científico e conta, inclusive, com uma lei sobre ela. Desta forma, está sim dentro do escopo de cobertura dos planos de saúde, sendo possível, portanto, quando bem indicada pelo médico, exigir a cobertura da equoterapia.
A musicoterapia é mais polêmica, pois alguns juízes entendem que isto é parte da esfera educacional e outros entendem que este tipo de tratamento não possui evidência científica robusta. Desta forma, é um pedido mais polêmico e que precisará ser debatido com o advogado.
Existe, sim, a possibilidade de obter a cobertura da musicoterapia pelo plano de saúde, mas é importante uma avaliação concreta com o advogado especialista em plano de saúde.
Não, não pode existir limitação na quantidade de sessões. A lei veda qualquer limite financeiro ou de quantidade de sessões, de forma que cabe ao médico estabelecer a quantidade necessária de sessões, a quantidade de horas ou a periodicidade. O plano de saúde não pode estabelecer limites.
Muito embora os planos de saúde aleguem que o rol da ANS permite este tipo de limitação, esta parte do rol de procedimentos fere a Lei dos Planos de Saúde e, portanto, é ilegal. O médico é o responsável pela orientação terapêutica ao paciente, de forma que se a enfermidade necessita de tratamento prolongado e o profissional assistente não limitou a quantidade de terapias, o plano de saúde não pode pretender limitá-las.
A regra é muito clara a este respeito: se o plano não tem profissional na rede credenciada, será preciso pagar o procedimento fora da rede credenciada. Há regras específicas do setor que podem ser utilizadas em favor do paciente.
Bem, a regra geral é que o tratamento deve ser realizado dentro da rede credenciada do plano de saúde e, apenas quando não houver profissional, será lícito exigir um não credenciado.
Em alguns casos, quando o prestador credenciado está muito distante da residência, quando não tem disponibilidade de atender ou situações muito específicas que precisam ser debatidas com um advogado, talvez seja possível lutar por este direito, mas não é simples e isto precisa ser bem analisado.
Imagine que alguém lhe prometa que basta contratar um plano de saúde bem básico e que, mesmo assim, você terá direito de acessar o melhor hospital do Brasil, mesmo havendo outro tratamento disponível no plano de saúde e que este "melhor hospital do Brasil" não seja credenciado ao seu plano de saúde. Você acreditaria nesta promessa? Pois é... então, é preciso debater muito cautelosamente quais são as especificidades do seu caso.
É preciso entender se a regra de reembolso é clara, se o valor tem sido corrigido e pensar em estratégias. O reembolso integral poderá ocorrer quando o plano de saúde não tiver um credenciado capaz de lhe atender ou quando a rede de atendimento estiver indisponível.
É preciso analisar os detalhes e pensar em uma estratégia que maximize suas chances, quem sabe provocando o plano de saúde para que eles digam, antes, quem são os credenciados que podem lhe atender e, então, impugnar isto de uma forma mais específica.
Sim, não peça simplesmente "o reembolso". Peça que eles lhe informem adequadamente quem são os profissionais específicos que realizam o tratamento na forma prescrita pelo médico. Isto pode ajudar e agilizar muito, pois a resposta deles poderá ser levada à Justiça.
Portanto, faça sempre a solicitação de cobertura do tratamento e peça que o médico coloque todas as terapias que são necessárias, pedindo a cobertura direto ao plano de saúde. Com a resposta, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Sim, é possível. Com a prescrição médica para realização de terapias multidisciplinares especializadas e a negativa do plano de saúde em mãos, você poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça.
Num primeiro momento, através da tutela de urgência, busca-se que o juiz dê uma ordem determinando que o plano de saúde forneça as terapias, o que pode ser obtido em 48 horas, como é de costume.
A ação continuará tramitando posteriormente para que esta decisão "liminar" seja transformada em uma decisão definitiva.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Não obrigatoriamente, mas a verdade é que a chance de ter que acionar a Justiça é grande. Contudo, a experiência em casos assim mostra que, não raramente, o que falta a pais e mães de crianças com autismo é a melhor informação sobre seus direitos, suas possibilidades e, assim, entendendo, podem ser buscadas saídas alternativas. Fale sempre com um advogado especialista em plano de saúde com muita experiência.
O escritório de advocacia Elton Fernandes possui parceria em todo território nacional, viabilizando o contato com o cliente de qualquer cidade brasileira.
Portanto, se você não for do Estado de São Paulo, não se preocupe. Você poderá encaminhar os documentos do seu caso para análise e aguardar retorno do nosso escritório.
Isto porque, atualmente, todo o processo é eletrônico. Ou seja, você não precisa sair de sua casa para processar o plano de saúde a fim de conseguir o tratamento com a terapia ABA, a musicoterapia ou a equoterapia.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura dessas terapias para pacientes com transtorno do espectro autista pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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