Terapia ABA pelo plano de saúde - Cobertura é obrigatória?

Terapia ABA pelo plano de saúde - Cobertura é obrigatória?

Plano de saúde não pode negar a liberação de terapias pelo método ABA

 

A terapia ABA (Applied Behavior Analysis) utiliza uma abordagem psicológica que tem como objetivo principal compreender o comportamento de quem apresenta o transtorno do espectro autista (TEA) e desenvolver as capacidades dessas pessoas por meio do que é chamado de “aprendizagem sem erro”.

 

Sobretudo nos primeiros anos de vida da criança há uma janela de neuroplasticidade importante que deve ser aproveitada a fim de permitir que o paciente se desenvolva e permita seu máximo potencial.

 

A liberação de terapia ABA pelo plano de saúde, no entanto, nem sempre acontece facilmente para essas as famílias que terminam gastando muito dinheiro com profissionais particulares e que deveriam ser pagos pelos planos de saúde.

 

Neste artigo elaborado pelo advogado e professor Elton Fernandes, que leciona a matéria de Judicialização contra planos de saúde na pós-graduação de Direito Médico da USP, da EPD em São Paulo e do ILMM no Recife, você entenderá o que é possível ser feito para obter a terapia ABA pelo plano de saúde e, se ficar qualquer dúvida, escreva para nosso escritório, pois atendemos on-line e presencial na Avenida Paulista em São Paulo e temos casos em todo Brasil, pois o processo atualmente é inteiramente eletrônico.

 

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), existem 70 milhões de pessoas em todo o mundo com algum grau de autismo. A maior incidência do transtorno é observada em indivíduos do sexo masculino. As causas para o surgimento do TEA ainda não são plenamente conhecidas, porém alguns estudos apontam a influência de fatores genéticos e ambientais.

 

As terapias indicadas para os pacientes que possuem algum grau de autismo são fundamentais para garantir o desenvolvimento dessas crianças. Por essa razão, a liberação de terapias ABA pelo plano de saúde é esse essencial. Apesar disso, muitas famílias de crianças com autismo declaram que os planos de saúde se negam a cobrir a realização da metodologia de tratamento.

 

Mas, será que os planos de saúde estão certos em negar a liberação de terapias pelo método ABA? É possível reverter essa decisão?

 

O que deve ser feito para ter acesso ao método ABA? Se você ficou interessado no assunto, continue acompanhando este artigo preparado pela equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde e saiba mais sobre os direitos dos autistas.

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Entendendo o Transtorno do Espectro Autista (TEA)

O TEA é uma condição que engloba uma série de características que se manifestam em conjunto ou de forma isolada, que são marcadas pela dificuldade com a linguagem e a comunicação, dificuldade de interagir socialmente, comportamento repetitivo e restritivo.

 

O TEA envolve situações e apresentações que podem variar de acordo com a gradação. Entre as terapias e tratamentos indicados, a terapia ABA tem demonstrado excelentes resultados no desenvolvimento dessas pessoas.

 

A palavra espectro é utilizada porque o transtorno do espectro autista envolve situações e apresentações que podem se manifestar de maneiras distintas, variando de pessoa para pessoa. A gradação do transtorno também varia: o TEA pode ser classificado em gradações que vão das mais leves até a mais graves, sendo que as características principais podem se manifestar em todas elas. 

 

De acordo com o Instituto de Pesquisa e Ensino em Saúde Infantil (PENSI), o transtorno do espectro autista é um distúrbio neurológico que afeta o funcionamento do cérebro. É importante ressaltar que o TEA NÃO é contagioso, NÃO é causado pela vacinação e nem pelo estilo parental

 

O Instituto PENSI também destaca alguns dos sinais de alerta que devem ser observados pelos profissionais de saúde e, principalmente, pelos responsáveis:

 

  • Evitar contato visual;
  • Preferência por ficar sozinho;
  • Irritação em caso de mudanças na rotina;
  • Dificuldade para entender os sentimentos;
  • Repetição de palavras ou frases repetidamente (ecolalia);
  • Permanece não verbal ou atraso no desenvolvimento da linguagem.

 

É comum que o TEA seja associado a diferentes estereótipos: “inteligência acima da média”, “agressividade”, “irritabilidade”. Porém, é importante esclarecer que o espectro autista é de grande dimensão e complexidade.

 

Anteriormente, era dividido em cinco categorias, que incluíam a chamada síndrome de Asperger. Atualmente, existe uma única classificação, com graus distintos (leve, moderado, grave).

 

Ainda segundo o Instituto, um estudo publicado pela Associação para a Ciência do Tratamento do Autismo dos Estados Unidos afirma que a terapia ABA é “o único tratamento que possui evidência científica suficiente para ser considerado eficaz”. Essa afirmação reforça a importância que a liberação de terapia ABA pelo plano de saúde representa para os pacientes, familiares e demais pessoas que convivem com o autismo.

 

 

Sobre a importância da terapia ABA

 

A terapia ABA (abreviação para Applied Behavior Analysis), ou Análise do Comportamento Aplicada, é um processo que consiste em trabalhar no reforço dos comportamentos positivos, por meio de profissionais que atuam como educadores. Esse tipo de terapia abrange métodos de ensino-aprendizagem e/ou reaprendizagem para desenvolver as capacidades dos autistas.

 

A partir da liberação de terapia ABA pelo plano de saúde é realizada uma avaliação inicial e minuciosa sobre o comportamento do autista. Dessa forma, é possível identificar os comportamentos considerados em défict, que normalmente estão associados à interação social e à linguagem, os comportamentos em excesso, exageradamente estereotipados, restritos e apegados a rotinas e comportamentos agressivos.

 

Cada paciente possui um plano de intervenção individual, desenvolvido com base na avaliação inicial, com o objetivo de desenvolver os comportamentos ou as habilidades em déficit e reduzir as habilidades e os comportamentos considerados excessivos. A aplicação da terapia pode ser efetuada por uma equipe multidisciplinar, incluindo psicólogos, fonoaudiólogos, pedagogos, terapeutas ocupacionais, entre outros.

 

É preciso, contudo, que o profissional que ministrará a terapia ABA pelo plano de saúde seja um profissional habilitado e que tenha conhecimento teórico e prático da matéria, não podendo a família se contentar com "terapias em grupo", com quantidade de horas inferiores ao estabelecido pelo médico, com estagiários ou profissionais sem qualquer habilidade para terapia ABA.

 

Quem define o tratamento: o médico ou o plano de saúde?

A definição do melhor tratamento para a criança ou adolescente é clínica e, portanto, cabe ao médico de confiança da família, mesmo que não credenciado, decidir sobre quantas horas por semana e quais terapias serão envolvidas.

Desta forma, não pode o plano de saúde impedir o acesso a profissionais e serviços indicados pelo médico, sob pena de ferir a lei e, ainda que hajam opiniões divergentes na rede credenciada sobre o melhor tratamento, havendo duas ou mais alternativas terapêuticas caberá a família decidir sobre qual tratamento será seguido.

 

Liberação de terapia ABA pelo plano de saúde - Saiba como agir

 

De acordo com o professor e advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde e Direito da Saúde, a liberação de terapia ABA pelo plano de saúde e qualquer outro tipo de tratamento ou terapia que sejam indicados para as crianças e adultos que apresentam qualquer grau do transtorno do espectro autista, é obrigação das operadoras. A limitação das consultas e sessões, por exemplo, também não é considerada legal.

 

O especialista destaca que não importa o tipo ou a categoria do plano de saúde (empresarial, coletivo, familiar, individual, por exemplo): todos eles, sem exceção, são obrigados a pagar pela realização da terapia ABA“Nenhum plano de saúde pode recusar o custeio alegando, por exemplo, que não possui rede credenciada para atender essa criança, pois isto é ilegal e conveniente para a operadora”, ressalta o advogado especialista em plano de saúde e liminares.

 

De acordo com a Lei, se o plano de saúde não dispuser de rede credenciada para atender uma pessoa, deverá então pagar a terapia fora da rede credenciada. O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência em ações contra planos de saúde, especialmente àquelas que têm como objetivo exigir na Justiça que os planos paguem pela terapia, mesmo que fora da rede credenciada.

 

O reembolso dos valores gastos pela família também pode ser solicitado judicialmente, caso a liberação de terapia ABA pelo plano de saúde não ocorra, ocorra em quantidade de horas inferiores ao indicado pelo médico ou mesmo se a terapia não for individualizada. Ao procurar um advogado especialista em ações contra planos de saúde, é importante que o cliente tenha em mãos um relatório médico detalhado contendo informações sobre o paciente e a necessidade em realizar a terapia, quantas horas semanais a criança deverá realizar de tratamento e quais são os demais profissionais que estarão envolvidos no tratamento.

 

Além disso, o advogado Elton Fernandes, especializado em Direito da Saúde, ressalta quais documentos você deve ter em mãos para entrar com uma ação judicial contra o seu plano de saúde: segundo o advogado, inicialmente é essencial que você solicite ao plano uma justificativa formal sobre a negativa, contendo as justificativas pela qual a liberação de terapia ABA pelo plano de saúde não foi autorizada. 

 

Em seguida, você deve procurar um escritório de advocacia especializado em Direito da Saúde e ações contra planos de saúde. Dessa forma, um profissional especializado poderá orientá-lo sobre todas as etapas do processo e garantir que a liberação de terapias pelo método ABA seja autorizada pelo plano de saúde. 

 

O advogado responsável pelo processo deve entrar com a ação solicitando um pedido de liminar. A liminar consiste em uma decisão em caráter de urgência, que fará com que o seu plano de saúde forneça, pela rede credenciada ou fora dela, a realização da terapia prescrita, antes mesmo que o processo seja finalizado.

 

Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar no vídeo abaixo:

 

 

Acompanhe abaixo uma das jurisprudências sobre terapia ABA pelo plano de saúde. Estes processos geralmente contemplam regime de tutela antecipada onde a Justiça ficou ao lado do paciente, exigindo que o plano de saúde e a seguradora de saúde responsável garantam ao segurado o acesso ao tratamento:

 

PLANO DE SAÚDE. Paciente, infante, com transtorno do espectro autista. Prescrição médica de fonoaudiologia pelo método ABA; terapia ocupacional com integração sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo; psicopedagogia especializada em autismo; auxiliar terapêutica em sala de aula; hidroterapia especializada em autismo; ecoterapia; fisioterapia motora neurológica; nutricionista especializada em seletividade alimentar; sessões de psicoterapia individual sob a orientação teórica de ABA; fisioterapia, com especialização em neuropediatria. Súmula nº. 102, TJSP. Abusividade da insuficiência do tratamento disponibilizado. O rol da ANS é referência apenas básica, o mínimo necessário. Operadora deve estar preparada para debelar as patologias que cobre, na exata medida das necessidades dos seus consumidores, não podendo se valer da falta de credenciados habilitados para impor limitação de reembolso. Limitação de sessões é prática abusiva e ilegal porque prejudica o próprio objeto do contrato, e também porque coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Impossibilidade de previsão do tempo necessário para a cura do paciente. Não subsistência de parâmetros estanques e sem correlação ao caso concreto. Acompanhante Terapêutico. Recomendação que apresenta conexão com natureza educacional objeto totalmente diverso daquele assumido pelo contrato de assistência à saúde. Apelo da ré improvido. Recurso do autor provido em parte.

 

SEGURO SAÚDE Menor portador de Transtorno do Espectro Autista Terapia pelo método ABA Negativa de cobertura integral do tratamento. Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura Inválidas as limitações relacionadas ao número de sessões da terapia, uma vez prescritas, porque necessárias ao restabelecimento do paciente Precedentes. A ré não provou que oferece o método de atendimento prescrito na sua Rede Referenciada, de maneira que, até que isso ocorra, deve arcar integralmente com os custos do tratamento prescrito. Recurso da ré desprovido e provido o apelo do autor.

 

É possível notar que a decisão reforça que o Rol da ANS é uma “referência básica”, englobando o mínimo necessário. Além disso, foi destacado que a operadora deve “estar preparada para debelar as patologias que cobre, na exata medida das necessidades dos seus consumidores”.

 

A abusividade e a ilegalidade da limitação de sessões também foram reafirmadas. Note que a Justiça regularmente se mostra favorável aos clientes que buscam a liberação de terapia ABA pelo plano de saúde por meio de ações judiciais contra o serviço.

 

Este escritório é especializado em ações contra o SUS, planos de saúde e seguros, casos de erro médico ou odontológico e ações indenizatórias em geral.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Assim, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o tratamento.

 

Sempre será preciso mover ação judicial para ter terapia ABA pelo plano de saúde?

Não obrigatoriamente. Não raramente o que falta a pais e mães de crianças com autismo, por exemplo, é informação adequada, é saber direitos, possibilidades, entender os riscos e estratégias possíveis. Isto é algo que pode ser feito com a ajuda de um advogado especialista em plano de saúde e que entende do setor em suas minúcias e com todas as suas especificidades. Na dúvida, agende uma reunião.

 

Como faço para tirar dúvidas com o escritório de advocacia? Em quais cidades ou Estados do Brasil?

Atendemos de forma presencial na Avenida Paulista e on-line em todo Brasil, pois o processo judicial é inteiramente eletrônico e, desta forma, de qualquer cidade ou Estado do país você pode acessar um advogado especialista. Nestes processos não costuma haver necessidade de audiência e, mesmo que exista audiência é possível realizar até audiência de forma on-line. Portanto, você pode ter acesso a um advogado especialista em plano de saúde.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected].

Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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