Terapia ABA pelo plano de saúde - Cobertura é obrigatória?

Terapia ABA pelo plano de saúde - Cobertura é obrigatória?

 

Plano de saúde pode negar a liberação de terapias pelo método ABA?
Confira Agora!

 

A terapia ABA (Applied Behavior Analysis) utiliza uma abordagem psicológica que tem como objetivo principal compreender o comportamento de quem apresenta o transtorno do espectro autista (TEA) e desenvolver as capacidades dessas pessoas por meio do que é chamado de “aprendizagem sem erro”. A liberação de terapia ABA pelo plano de saúde, no entanto, nem sempre acontece facilmente para essas pessoas.

 

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), existem 70 milhões de pessoas em todo o mundo com algum grau de autismo. A maior incidência do transtorno é observada em indivíduos do sexo masculino. As causas para o surgimento do TEA ainda não são plenamente conhecidas, porém alguns estudos apontam a influência de fatores genéticos e ambientais.

 

As terapias indicadas para os pacientes que possuem algum grau de autismo são fundamentais para garantir o desenvolvimento dessas crianças. Por essa razão, a liberação de terapias ABA pelo plano de saúde é esse essencial. Apesar disso, muitas famílias de crianças com autismo declaram que os planos de saúde se negam a cobrir a realização da metodologia de tratamento.

 

Mas, será que os planos de saúde estão certos em negar a liberação de terapias pelo método ABA? É possível reverter essa decisão? O que deve ser feito para ter acesso ao método ABA? Se você ficou interessado no assunto, continue acompanhando este artigo preparado pela equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde e saiba mais sobre os direitos dos autistas.

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Entendendo o Transtorno do Espectro Autista (TEA)

O TEA é uma condição que engloba uma série de características que se manifestam em conjunto ou de forma isolada, que são marcadas pela dificuldade com a linguagem e a comunicação, dificuldade de interagir socialmente, comportamento repetitivo e restritivo.

 

O TEA envolve situações e apresentações que podem variar de acordo com a gradação. Entre as terapias e tratamentos indicados, a terapia ABA tem demonstrado excelentes resultados no desenvolvimento dessas pessoas.

 

A palavra espectro é utilizada porque o transtorno do espectro autista envolve situações e apresentações que podem se manifestar de maneiras distintas, variando de pessoa para pessoa. A gradação do transtorno também varia: o TEA pode ser classificado em gradações que vão das mais leves até a mais graves, sendo que as características principais podem se manifestar em todas elas. 

 

De acordo com o Instituto de Pesquisa e Ensino em Saúde Infantil (PENSI), o transtorno do espectro autista é um distúrbio neurológico que afeta o funcionamento do cérebro. É importante ressaltar que o TEA NÃO é contagioso, NÃO é causado pela vacinação e nem pelo estilo parental

 

O Instituto PENSI também destaca alguns dos sinais de alerta que devem ser observados pelos profissionais de saúde e, principalmente, pelos responsáveis:

 

  • Evitar contato visual;
  • Preferência por ficar sozinho;
  • Irritação em caso de mudanças na rotina;
  • Dificuldade para entender os sentimentos;
  • Repetição de palavras ou frases repetidamente (ecolalia);
  • Permanece não verbal ou atraso no desenvolvimento da linguagem.

 

É comum que o TEA seja associado a diferentes estereótipos: “inteligência acima da média”, “agressividade”, “irritabilidade”. Porém, é importante esclarecer que o espectro autista é de grande dimensão e complexidade.

 

Anteriormente, era dividido em cinco categorias, que incluíam a chamada síndrome de Asperger. Atualmente, existe uma única classificação, com graus distintos (leve, moderado, grave).

 

Ainda segundo o Instituto, um estudo publicado pela Associação para a Ciência do Tratamento do Autismo dos Estados Unidos afirma que a terapia ABA é “o único tratamento que possui evidência científica suficiente para ser considerado eficaz”. Essa afirmação reforça a importância que a liberação de terapia ABA pelo plano de saúde representa para os pacientes, familiares e demais pessoas que convivem com o autismo.

 

Sobre a Terapia ABA 

A terapia ABA (abreviação para Applied Behavior Analysis), ou Análise do Comportamento Aplicada, é um processo que consiste em trabalhar no reforço dos comportamentos positivos, por meio de profissionais que atuam como educadores. Esse tipo de terapia abrange métodos de ensino-aprendizagem e/ou reaprendizagem para desenvolver as capacidades dos autistas.

 

A partir da liberação de terapia ABA pelo plano de saúde é realizada uma avaliação inicial e minuciosa sobre o comportamento do autista. Dessa forma, é possível identificar os comportamentos considerados em défict, que normalmente estão associados à interação social e à linguagem, os comportamentos em excesso, exageradamente estereotipados, restritos e apegados a rotinas e comportamentos agressivos.

 

Cada paciente possui um plano de intervenção individual, desenvolvido com base na avaliação inicial, com o objetivo de desenvolver os comportamentos ou as habilidades em déficit e reduzir as habilidades e os comportamentos considerados excessivos. A aplicação da terapia pode ser efetuada por uma equipe multidisciplinar, incluindo psicólogos, fonoaudiólogos, pedagogos, terapeutas ocupacionais, entre outros.

 

Liberação de terapia ABA pelo plano de saúde

De acordo com o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde e Direito da Saúde, a liberação de terapia ABA pelo plano de saúde e qualquer outro tipo de tratamento ou terapia que sejam indicados para as crianças e adultos que apresentam qualquer grau do transtorno do espectro autista, é obrigação das operadoras. A limitação das consultas e sessões, por exemplo, também não é considerada legal.

 

O especialista destaca que não importa o tipo ou a categoria do plano de saúde (empresarial, coletivo, familiar, individual, por exemplo): todos eles, sem exceção, são obrigados a pagar pela realização da terapia ABA“Nenhum plano de saúde pode recusar o custeio alegando, por exemplo, que não possui rede credenciada para atender essa criança”, ressalta o advogado especialista em plano de saúde e liminares.

 

De acordo com a Lei, se o plano de saúde não dispuser de rede credenciada para atender uma pessoa, deverá então pagar a terapia fora da rede credenciada. O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência em ações contra planos de saúde, especialmente àquelas que têm como objetivo exigir na Justiça que os planos paguem pela terapia, mesmo que fora da rede credenciada.

 

O reembolso dos valores gastos pela família também pode ser solicitado judicialmente, caso a liberação de terapia ABA pelo plano de saúde não ocorra. Ao procurar um advogado especialista em ações contra planos de saúde, é importante que o cliente tenha em mãos um relatório médico detalhado contendo informações sobre o paciente e a necessidade em realizar a terapia.

 

Além disso, o advogado Elton Fernandes, especializado em Direito da Saúde, ressalta quais documentos você deve ter em mãos para entrar com uma ação judicial contra o seu plano de saúde: segundo o advogado, inicialmente é essencial que você solicite ao plano uma justificativa formal sobre a negativa, contendo as justificativas para que a liberação de terapia ABA pelo plano de saúde não seja autorizada. 

 

Em seguida, você deve procurar um escritório de advocacia especializado em Direito da Saúde e ações contra planos de saúde. Dessa forma, um profissional especializado poderá orientá-lo sobre todas as etapas do processo e garantir que a liberação de terapias pelo método ABA seja autorizada pelo plano de saúde. 

 

O advogado responsável pelo processo deve entrar com a ação solicitando um pedido de liminar. A liminar consiste em uma decisão em caráter de urgência, que fará com que o seu plano de saúde forneça, pela rede credenciada ou fora dela, a realização da terapia prescrita, antes mesmo que o processo seja finalizado.

 

Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar no vídeo abaixo:

 

 

Acompanhe abaixo uma das inúmeras decisões judiciais em regime de tutela antecipada onde a Justiça ficou ao lado do paciente, exigindo que o plano de saúde e a seguradora de saúde responsável garantam ao segurado o acesso ao tratamento:

 

PLANO DE SAÚDE. Paciente, infante, com transtorno do espectro autista. Prescrição médica de fonoaudiologia pelo método ABA; terapia ocupacional com integração sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo; psicopedagogia especializada em autismo; auxiliar terapêutica em sala de aula; hidroterapia especializada em autismo; ecoterapia; fisioterapia motora neurológica; nutricionista especializada em seletividade alimentar; sessões de psicoterapia individual sob a orientação teórica de ABA; fisioterapia, com especialização em neuropediatria. Súmula nº. 102, TJSP. Abusividade da insuficiência do tratamento disponibilizado. O rol da ANS é referência apenas básica, o mínimo necessário. Operadora deve estar preparada para debelar as patologias que cobre, na exata medida das necessidades dos seus consumidores, não podendo se valer da falta de credenciados habilitados para impor limitação de reembolso. Limitação de sessões é prática abusiva e ilegal porque prejudica o próprio objeto do contrato, e também porque coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Impossibilidade de previsão do tempo necessário para a cura do paciente. Não subsistência de parâmetros estanques e sem correlação ao caso concreto. Acompanhante Terapêutico. Recomendação que apresenta conexão com natureza educacional objeto totalmente diverso daquele assumido pelo contrato de assistência à saúde. Apelo da ré improvido. Recurso do autor provido em parte.

 

SEGURO SAÚDE Menor portador de Transtorno do Espectro Autista Terapia pelo método ABA Negativa de cobertura integral do tratamento. Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura Inválidas as limitações relacionadas ao número de sessões da terapia, uma vez prescritas, porque necessárias ao restabelecimento do paciente Precedentes. A ré não provou que oferece o método de atendimento prescrito na sua Rede Referenciada, de maneira que, até que isso ocorra, deve arcar integralmente com os custos do tratamento prescrito. Recurso da ré desprovido e provido o apelo do autor.

 

É possível notar que a decisão reforça que o Rol da ANS é uma “referência básica”, englobando o mínimo necessário. Além disso, foi destacado que a operadora deve “estar preparada para debelar as patologias que cobre, na exata medida das necessidades dos seus consumidores”.

 

A abusividade e a ilegalidade da limitação de sessões também foram reafirmadas. Note que a Justiça regularmente se mostra favorável aos clientes que buscam a liberação de terapia ABA pelo plano de saúde por meio de ações judiciais contra o serviço.

 

Este escritório é especializado em ações contra o SUS, planos de saúde e seguros, casos de erro médico ou odontológico ou casos de reajuste abusivo no plano de saúde.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o tratamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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