Plano de saúde deve pagar tratamento de artrose do joelho com Viscossuplementação

Plano de saúde deve pagar tratamento de artrose do joelho com Viscossuplementação

 

Plano de saúde deve pagar tratamento de artrose do joelho com Viscossuplementação

 

A viscossuplementação é um tratamento utilizado para reposição de fluídos nas articulações com desgaste (artrose, osteoartrite, artrite). Podemos dizer que seria como colocar um "lubrificante" entre as estruturas ósseas e cartilaginosas das articulações, para que diminua o impacto e a dor e, a viscossuplementação pode proporcionar alívio sintomático significante e seguro para pacientes com artrose do joelho e quadril. 

 

Como lembra o professor de Direito e advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde, pacientes tem obtido na Justiça o direito de que o seu plano de saúde custeie o tratamento de artrose do joelho com Viscossuplementação, que fora prescrito pelo seu médico, pois os planos de saúde entendem que tal tratamento está fora do rol da ANS e, portanto, se recusam a fornecer o tratamento.

 

Em muitos casos que chegam até nosso escritório o plano de saúde se recusa a custear o tratamento com vicossuplementação tendo como base alegações infundadas, como por exemplo, de que o procedimento possuía caráter experimental ou de que não faz parte do rol da ANS, mas mesmo nestes casos é possível ingressar com ação judicial e buscar o tratamento na Justiça.

 

Confira, por exemplo, a decisão judicial que determinou o fornecimento do tratamento a uma cliente do nosso escritório:

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PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de tratamento de infiltração de viscossuplementação em cada joelho em 5 sessões - Procedência decretada - Abusividade reconhecida - Alegação da apelante de que o procedimento é experimental - Descabimento - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Procedimento que visa tão somente à melhora na saúde da autora - Dever da apelante de arcar com o procedimento necessário para o restabelecimento da autora - Recurso desprovido.

 

"Nenhum plano de saúde pode recusar o fornecimento de procedimento prescrito pelo médico. Essa intervenção que o plano de saúde tenta fazer na conduta médica, recusando o fornecimento da viscossuplementação é absolutamente ilegal, prejudica o consumidor colocando em risco sua saúde e a negativa do procedimento se confunde com a negativa do próprio tratamento médico, não podendo prevalecer", explica o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, também professor de pós-graduação da USP, da EPD em São Paulo e do ILMM em Recife.

 

Como já dito em outros artigos deste site, a decisão de qual procedimento será utilizado para tratar a doença que acomete o paciente cabe somente ao médico que o acompanha, essa decisão jamais caberá ao plano de saúde.

 

O que fazer se seu plano de saúde recusar o tratamento com viscossuplementação?

Se o plano de saúde recusar o tratamento com viscossuplementação é possível ingressar com ação judicial e buscar que a Justiça determine o fornecimento do tratamento pelo plano de saúde e, mesmo que o paciente decida pagar o tratamento, tendo a recusa do plano de saúde é possível exigir na Justiça o reembolso integral dos valores gastos.

Para isto, é essencial ter em mãos um bom relatório clínico que explique o contexto do caso e, depois, de preferência ter a recusa por escrito do plano de saúde, pois isto permitirá que o advogado ingresse com ação judicial com pedido de liminar a fim de autorizar a viscossuplementação.

 

Meu caso pode ter problemas na Justiça em razão do STJ ter entendido que agora o rol da ANS é taxativo?

Quando o Superior Tribunal de Justiça (STJ) diz que o rol da ANS é taxativo, significa dizer que a prioridade na cobertura é o que a ANS definiu, mas também que quando não houver tratamento tão eficaz e seguro dentro do rol de procedimentos, será possível ao paciente buscar tratamento não listado a fim de não ficar desassistido.

No caso, não existe tratamento similar substituto dentro do rol da ANS, podendo, portanto, buscar tratamento fora do rol, e isso consta expressamente na decisão da Justiça.

Portanto, claro que agora um processo é muito mais trabalhoso, mas somos especialistas no tema e este caso pode se enquadrar exatamente dentro de tais exceções à regra geral. Este tem sido um trabalho cuidadoso e muito profissional.

Há muitos anos que nós temos restabelecida a necessidade de buscar comprovar nos processos que a indicação médica com esse tratamento é eficaz e científica, de forma que a questão do rol taxativo pode ser contornada.

Confira abaixo um vídeo feito pelo advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação de Direito Médico e Hospitalar na USP de Ribeirão Preto:

 

Mas a ação judicial para obrigar o plano de saúde a fornecer o tratamento com viscossuplementação não irá demorar muito?

Não necessariamente, pois a liminar é uma decisão provisória, que pode ser concedida rapidamente pelo juiz, a fim de determinar o fornecimento do tratamento com viscossuplementação direto pelo plano de saúde. No link abaixo você poderá ter mais detalhes sobre o tema.

Assim sendo, se o seu plano de saúde se recusar a custear procedimento prescrito pelo seu médico, você poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça e uma decisão judicial pode ser obtida, por exemplo, em 48 horas, como é de costume.

 

Quais planos de saúde estão obrigados a custear tratamento com viscossuplementação?

Todos, sem exceção. Não importa se seu plano de saúde é Unimed, Bradesco, Sul América, Hap Vida, Notredame, Amil, APS, Cassi, Porto Seguro, Assim, Santa Casa ou qualquer outro, pois todos devem cumprir a mesma lei e é possível obter este tratamento por qualquer plano de saúde.

 

Em quais estados do país o escritório atende?

Nós estamos na Avenida Paulista em São Paulo, mas atendemos on-line ou em todo país, pois o atendimento pode ser feito de forma eletrônica, enviando foto dos documentos e até o processo é inteiramente eletrônico em todo Brasil. Nestes casos, por exemplo, nem existe audiência, mas ainda que for preciso pode ser feita de forma on-line atualmente.

 

O Escritório Elton Fernandes Sociedade de Advogados é especializado em fornecimento de procedimentos junto aos planos de saúde. Nossos advogados são especialistas na área da saúde e estão aptos a sanar suas dúvidas.

 

Para maiores informações, entre em contato com nosso escritório através do telefone (11) 3141-0440, ou pelo Whatsapp (11) 97751-4087

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