Ocrelizumabe (Ocrevus) deve ser custeado pelo plano de saúde

Ocrelizumabe (Ocrevus) deve ser custeado pelo plano de saúde

Ocrelizumabe – Saiba neste artigo como ter acesso ao medicamento

 

 

 

O medicamento de nome comercial Ocrevus, conhecido pelo princípio Ocrelizumab, é um fármaco normalmente indicado para o tratamento de pacientes com formas recorrentes de esclerose múltipla (EMR) e de pacientes com esclerose múltipla primária progressiva (conhecida como EMPP).

 

No entanto, o médico de confiança do paciente poderá prescrever o uso do medicamento Ocrelizumab para outros tipos de tratamento, ainda que estejam ausentes da bula, já que a Justiça tem sido favorável em casos semelhantes.

 

Neste artigo preparado pela equipe do Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde, você vai entender melhor:

 

  • por que os planos de saúde devem fornecer o medicamento Ocrelizumab;
  • quais planos de saúde são obrigados a fornecer o medicamento Ocrelizumab;
  • em quais situações os planos de saúde são obrigados a fornecer o medicamento;
  • o que deve ser feito para exigir que os planos de saúde forneçam a medicação;
  • qual o posicionamento da Justiça em casos onde os planos de saúde negam cobertura para o medicamento.
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Como funciona a ação judicial para obter o medicamento Ocrevus - Ocrelizumab?

O advogado Elton Fernandes explica que primeiramente é pleiteado um pedido de liminar. A liminar tem por objetivo fazer com que o Juiz analise o pedido antes do encerramento da ação judicial, ou seja, antes da sentença.

 

Haja vista que o paciente não pode esperar muito tempo para iniciar o seu tratamento, podendo incorrer, por vezes, piora no seu quadro clínico, a liminar é de extrema importância durante um processo judicial com o objetivo de exigir que o plano de saúde cubra a utilização do medicamento Ocrelizumab.

 

E seu resolver pagar o meu tratamento? Posso conseguir o reembolso do valor gasto com Ocrelizumabe – Ocrevus?

Sim. Como explica o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes, o paciente poderá custear o procedimento logo após receber a negativa do plano de saúde e, posteriormente, entrar com uma ação na Justiça para garantir o fornecimento da medicação pelo plano e o reembolso dos valores.

 

O advogado explica ainda que, caso o paciente não tenha recebido a negativa do plano de saúde para o medicamento Ocrelizumab, é válido primeiramente solicitar que  operadora de saúde libere a medicação e aguardar a resposta (negativa, como se vê na maioria dos casos) para depois ingressar com a ação judicial. Desse modo, o paciente não precisará custear nada. 

 

Meu plano de saúde é de uma empresa pequena na região onde moro, mesmo assim eles devem pagar o Ocrelizumabe – Ocrevus?

Como bem explica o advogado especialista em ação contra planos de saúde Elton Fernandes, TODO E QUALQUER PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR O MEDICAMENTO OCREVUS – OCRELIZUMABE.

 

Ainda que o plano de saúde do beneficiário seja de uma empresa pequena, do tipo básico ou executivo, individual ou coletivo por adesão, entre outros: o tipo de contrato não influencia na obrigatoriedade do plano em fornecer a medicação para os segurados.

 

Se o fornecimento do Ocrelizumab – Ocrevus é obrigatório, por que os planos de saúde se negam a cobrir a medicação?

A principal motivação para que os planos de saúde se neguem a cobrir o medicamento Ocrelizumab – Ocrevus é a ausência da medicação no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

 

O Rol da ANS engloba uma série de medicamentos e procedimentos médicos que possuem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde do país. No entanto, muitas operadoras seguem essa lista como regra e não como uma listagem exemplificativa e limitada.

 

Além disso, as operadoras de saúde não querem custear o medicamento Ocrevus por ser uma medicação de alto custo e porque sabem que a maioria dos pacientes não busca seus direitos por meio da Justiça. O advogado Elton Fernandes ressalta que todos os planos de saúde possuem responsabilidade contratual em fornecer o medicamento necessário para o tratamento do paciente.

 

O advogado também explica que, por vezes, os pacientes que necessitam do Ocrevus acabam custeando o tratamento (como foi visto mais acima) e, no pior dos cenários, acabam por não utilizar o medicamento por não ter condições financeiras de arcar com uma medicação de alto custo, o que pode ocasionar piora em seu quadro clínico. O especialista em ações contra planos de saúde ainda destaca que muitos consumidores não sabem das obrigações dos planos de saúde em custear o fármaco.

 

Quanto custa entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde para conseguir o Ocrelizumabe – Ocrevus?

Não é possível estabelecer um preço único. Cada caso precisa ser analisado individualmente para que seja possível elaborar um orçamento adequado. Para saber exatamente qual será o valor cobrado para entrar com uma ação Judicial contra o seu plano de saúde, entre em contato com um escritório de advocacia especializada em saúde para que os especialistas possam avaliar o seu caso.

 

O médico deve ser credenciado ao plano de saúde para indicar o remédio Ocrelizumabe - Ocrevus?

Não, o médico não precisa ser credenciado ao plano. Como lembra o especialista Elton Fernandes, qualquer médico de confiança do paciente poderá indicar o uso do Ocrelizumab, mesmo que não seja credenciado ao plano de saúde.

 

Assim como um médico não credenciado pode prescrever exames, que o plano de saúde será obrigado a fornecer, o profissional também tem o direito de prescrever remédios, cirurgias e o que mais for necessário para o tratamento do paciente.

 

O plano de saúde não pode se recusar a fornecer o tratamento prescrito pelo médico, sob a alegação que o profissional escolhido pelo paciente não é credenciado ao plano de saúde ou ainda, que médico que indicou determinado tratamento não é especialista.

 

A Justiça possui um entendimento pacífico sobre o tema e afirma: A operadora de saúde NÃO PODE interferir na prescrição médica, uma vez que o médico do paciente é aquele que detém maior conhecimento técnico e qualificação para entender qual o tratamento mais vantajoso ao paciente.

 

Então, mesmo fora do Rol da ANS ou mesmo sem atender à Diretriz de Utilização da ANS, meu plano de saúde é obrigado a fornecer o remédio Ocrelizumabe - Ocrevus?

Sim. Esse direito decorre de lei e, portanto, o Rol de procedimentos da ANS trata apenas de um indicativo de cobertura mínima básica, o que não afasta o dever das operadoras de saúde de assegurar assistência quando a lei determinou a cobertura, como é o caso do remédio Ocrelizumabe.

 

Nenhum paciente deve sofrer com a negativa ou esperar longos meses discutindo com as operadoras: entrar com ação judicial é a forma mais rápida de resolver este conflito.

 

O advogado Elton Fernandes lembra que todos os medicamentos que possuem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) devem ser fornecidos pelos planos de saúde, desde que haja uma boa indicação médica justificando a escolha da medicação. Mesmo um medicamento fora do rol da ANS deve ser coberto.

 

Mas a ação judicial para obrigar o plano de saúde a fornecer o remédio Ocrelizumabe - Ocrevus não irá demorar muito tempo?

Não necessariamente. O advogado especialista em ação contra plano de saúde Elton Fernandes explica que esse tipo de ação judicial pode ser elaborado com pedido de liminar, também tecnicamente conhecida como "Pedido de Tutela de Urgência".

 

A liminar, como já foi dito anteriormente, é uma decisão provisória em caráter de urgência: significa dizer que em poucos dias após a propositura da ação judicial será possível que o paciente consiga seu direito na Justiça e exija que o plano de saúde forneça o medicamento Ocrelizumabe.

 

Veja mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar no vídeo abaixo:

 

 

Mas, quanto tempo normalmente demora para eu conseguir o medicamento Ocrevus – Ocrelizumab?

Muitas vezes em 48 horas a Justiça costuma analisar este tipo de pedido e pode determinar o fornecimento do medicamento Ocrelizumabe. A ação, claro, não acaba quando a Justiça analisa a liminar. Mas, sendo deferido o pedido de liminar o paciente poderá em poucos dias começar a fazer uso do remédio, não precisando esperar até o final da ação judicial.

 

Portanto, não se preocupe com o tempo que o processo pode levar, pois a liminar pode permitir o início do tratamento e garantir que, enquanto a ação não finaliza, o paciente faça uso do remédio Ocrelizumabe.

 

Existem casos de pacientes que já conseguiram na Justiça o direito ao remédio Ocrelizumabe?

Sim, várias pessoas já obtiveram seus direitos na Justiça. Acompanhe abaixo uma seleção de decisões judiciais onde o paciente em tratamento para esclerose múltipla garantiu por meio da Justiça o direito ao medicamento Ocrelizumabe - Ocrevus:

 

PLANO DE SAÚDE – Paciente portadora de esclerose múltipla Remitente-Recorrente - Negativa de cobertura do medicamento Ocrelizumabe por ser de alto custo e não ser de cobertura obrigatória pela ANS – Abusividade - Ainda que firmado o entendimento no STJ da inaplicabilidade do CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, por inexistência de relação de consumo, não se afasta a observância dos deveres inerentes às relações contratuais de boa-fé objetiva, cooperação, solidariedade, confiança e lealdade e o cumprimento das próprias finalidades do contrato de assistência à saúde – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação da Súmula 102 do TJSP - Obrigatoriedade do fornecimento do medicamento, pela existência de prescrição médica, não podendo a Operadora se substituir ao médico assistente na prescrição do medicamento – Recurso desprovido

 

PLANO DE SAÚDE – Ocrelizumabe - Ocrevus – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC – Medicamento para esclerose múltipla indicado pelo médico da paciente que, a despeito de sua ausência no rol da ANS, deve ser fornecido enquanto perdurar a indicação médica. Recurso provido

 

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Paciente acometida de esclerose múltipla, a quem indicada a droga Ocrelizumabe (Ocrevus). Recusa à cobertura sob o fundamento de que excluídos contratualmente que estejam fora do rol da ANS. Aparente abusividade. Indicação médica expressa. Perigo de dano evidenciado e ausência de irreversibilidade. Decisão mantida. Recurso desprovido.

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Insurgência contra a concessão de tutela de urgência determinando à operadora forneça o medicamento prescrito ao segurado. Probabilidade do direito do agravado demonstrada, diante da prova da relação contratual e da prescrição médica para o tratamento de câncer de nasofaringe, a indicar abusividade na recusa da cobertura. Risco de dano à saúde do segurado (dano inverso). Ausência de perigo de irreversibilidade dos efeitos da medida. Requisitos do artigo 300 do CPC configurados. Decisão mantida. Recurso desprovido.

 

Na decisão abaixo, o Tribunal de Justiça condenou o plano de saúde a custear o medicamento Ocrevus – Ocrelizumab ao paciente, ao passo que entendeu claramente a abusividade do plano de saúde pela negativa.

 

SEGURO SAÚDE –– Negativa de cobertura do medicamento Ocrelizumabe por não estar previsto no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS, mais hidroterapia e fisioterapia neurológica sob alegação de ausência de previsão contratual – Abusividade – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP - Obrigatoriedade do fornecimento do medicamento ainda que para uso off label, havendo prescrição médica – Recurso desprovido

 

A decisão citada demonstra que o plano de saúde negou o medicamento Ocrevus – Ocrelizumab por ausência de previsão contratual, mas, como é possível ver, a Justiça entendeu como ABUSIVA a alegação, condenando a parte ré (plano de saúde) a custear o medicamento Ocrevus a parte Autora (beneficiário/paciente do plano de saúde).

 

PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DEMANDA CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS - NEGATIVA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO OCREVUS (OCRELIZUMABE) A PRETEXTO DE NÃO CONSTAR DO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS - PACIENTE PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA FORMA PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA (CID10: G35) - TRATAMENTO QUE VISA INTERROMPER O AVANÇO DA DOENÇA E O ACÚMULO DE SEQUELAS COGNITIVAS, DORES CRÔNICAS E LIMITAÇÃO DA MOBILIDADE, DENTRE OUTRAS - EXISTÊNCIA DE ELEMENTOS QUE CONFIRMAM A VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DA AUTORA, BEM COMO O "PERICULUM IN MORA" – PRECEDENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

 

Neste último caso, o plano de saúde também recusou cobertura ao medicamento Ocrevus alegando a ausência da medicação no Rol da ANS. Contudo, a Justiça entendeu por condenar o plano de saúde a custear o medicamento Ocrevus uma vez que, na ausência do medicamento o quadro clínico do paciente poderia piorar por aguardar por mais tempo o fornecimento do Ocrevus.

 

É melhor processar o SUS ou o plano de saúde para ter acesso ao remédio Ocrelizumabe?

O Sistema Único de Saúde (SUS) é mau cumpridor de ordem judicial e normalmente demora para iniciar o fornecimento do medicamento, mesmo que o paciente tenha a liminar em mãos. Por esse motivo, muitas vezes é mais fácil solicitar que o plano de saúde seja obrigado a fornecer o medicamento ao paciente.

 

Apesar disso, o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde e ações contra planos de saúde, afirma que os pacientes que não possuem recursos e dependem do SUS não devem deixar de lutar por seus direitos e exigir que o Ocrelizumab seja fornecido sempre que necessário.

 

Preciso ter a negativa do plano de saúde para entrar com ação exigindo o fornecimento do remédio Ocrelizumabe?

Sim, é importante que o paciente tenha feito a solicitação ao plano de saúde e tenha obtido a negativa. Todo plano de saúde está obrigado a fornecer as razões da negativa por escrito. Um laudo clínico detalhado é importante também.

 

Eu preciso ter feito tratamento anterior com outro remédio para exigir que o meu plano de saúde forneça o medicamento Ocrelizumabe?

Não, o critério para indicar o tratamento pertence ao médico e nenhum plano de saúde pode exigir que você tenha realizado tratamento com outros remédios, que tenha descoberto a doença há mais tempo ou mesmo que seu caso seja mais grave para permitir que você tenha acesso ao medicamento. Essas negativas ferem a lei que garantiu o fornecimento da medicação Ocrelizumab para o tratamento dos pacientes com esclerose múltipla

 

O médico de confiança do paciente é o profissional responsável pela orientação terapêutica, assumindo todo o ônus da conduta adotada. Desse modo, não cabe ao plano de saúde vedar, contrariar ou modificar a prescrição ou o tratamento determinado pelo médico.

 

Se eu processar o meu plano de saúde, ele pode encerrar o meu contrato?

Não. O advogado Elton Fernandes entende que muitos consumidores deixam de solicitar a medicação por meio de ação judicial por receio do plano de saúde rescindir o contrato. Ocorre que o plano de saúde somente poderá fazer isso quando o paciente estiver inadimplente por mais de 60 dias, do contrário, o advogado afirma que o consumidor pode ficar tranquilo.

 

Quais documentos são necessários para processar o plano de saúde?

Um dos documentos mais importantes como falamos ao longo deste artigo é a prescrição médica. Essa indicação deverá conter uma explicação sobre o quadro clínico do paciente e a justificativa para a escolha do Ocrelizumab como melhor opção de tratamento.

 

A negativa do plano de saúde também é fundamental para quem está pensando em iniciar uma ação contra os planos de saúde. Como já foi falado anteriormente, poucos consumidores sabem que o plano de saúde tem obrigação de explicar o motivo pelo qual está negando a cobertura. O consumidor pode solicitar que a operadora de saúde encaminhe por e-mail a negativa ou por SMS.

 

Além disso, documentos pessoais, como RG e CPF, exames, laudo médico, indicação médica que demonstre a necessidade do medicamento Ocrevus – Ocrelizumab para o tratamento, cura ou prevenção da sua moléstia.

 

Em resumo: desde que a medicação Ocrelizumab esteja registrada na Anvisa e seja prescrita por um médico TODO e QUALQUER PLANO DE SAÚDE é obrigado a fornecê-la aos segurados. Por essa razão, caso o seu plano de saúde se negue a fornecer o medicamento, procure um advogado especializado em ações contra planos de saúde e exija seus direitos na Justiça!

 

Vocês fazem ação para liberar o Ocrelizumabe – Ocrevus só em São Paulo ou atendem outros Estados?

O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possuiu ações judiciais ativas em todo território nacional e possui parceria com inúmeros advogados para que, caso o cliente de outra localidade precise de acompanhamento em uma audiência de conciliação, por exemplo, um advogado parceiro da nossa equipa possa acompanhá-lo e orientá-lo.

 

Além do mais, o processo judicial é eletrônico, desse modo, o cliente poderá acompanhar todo andamento processual e, quando houver qualquer novidade no andamento do processo, um dos profissionais especializados em Direito da Saúde entrará em contato para avisá-lo.

Como faço para entrar em contato com o escritório?

Estamos localizados na Av. Paulista, 575, Conj. 203. Mas, lembre-se: atendemos em todo território nacional. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde está preparada para auxiliá-lo em casos de reajuste abusivo no plano de saúde, casos de erro médico ou odontológico, ações contra o SUS, ações contra seguros e planos de saúde.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para contato@eltonfernandes.com.br. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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