Apesar da insistência dos planos de saúde em negar a cobertura para procedimentos mais modernos sob a justificativa de não constarem no rol da ANS , a Justiça já confirmou o direito dos pacientes com câncer do mediastino ao tratamento com cirurgia robótica para a ressecção do timo.
Por isso, se você precisa deste procedimento e seu convênio negou, veja como garantir seu direito através de uma ação judicial.
RESUMO DA NOTÍCIA:
O câncer do mediastino é caracterizado pelo crescimento de um tumor no mediastino - espaço entre os pulmões. Normalmente, ele ocorre em pessoas com idades entre 30 e 50 anos, mas pode também acometer pacientes mais novos - nesses casos, costuma ser benigno e com fácil tratamento.
Devido a sua localização, o câncer do mediastino pode afetar a traqueia, o esôfago, o coração, parte do sistema linfático e o timo - glândula localizada no centro do peito, em frente ao coração.
Os principais sintomas desse tipo de câncer são: tosse seca - que pode evoluir para produtiva -, dificuldade para engolir ou respirar, cansaço excessivo, febre superior a 38º e perda de peso.
O tratamento para o câncer do mediastino pode ser feito com quimioterapia, radioterapia e cirurgia, geralmente com a retirada do tumor e a ressecção do timo - ou timectomia.
Como é a ressecção do timo por cirurgia robótica?
Parte importante do sistema imunológico durante o crescimento fetal e a infância, o timo é uma glândula que, ao longo da vida, diminui de tamanho e acaba substituída por tecido adiposo, que pode ser acometido pelo câncer.
Quando isso ocorre, os médicos indicam a ressecção do timo - timectomia - como parte do tratamento do câncer do mediastino. Essa cirurgia pode ser feita pela via tradicional - cirurgia torácica aberta - ou por cirurgia robótica - bem menos invasiva e com recuperação mais rápida.
A ressecção do timo por cirurgia robótica é um procedimento médico avançado e moderno, realizado através de um sistema robótico controlado por um cirurgião torácico. Entre os benefícios da timectomia robótica estão a alta precisão do procedimento, menor tempo de internação, risco baixo de sangramentos e diminuição das possibilidades de infecção.
Por tudo isso, esse tipo de cirurgia robótica é, atualmente, a mais recomendada para pacientes com câncer do mediastino, que precisam da ressecção do timo.
Por que os planos de saúde negam a cobertura para a cirurgia robótica?
Apesar dos benefícios para o paciente e da alta recomendação médica, os planos de saúde insistem em negar a cobertura para a cirurgia robótica como parte do tratamento do câncer do mediastino.
A principal justificativa para a negativa é de que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, por isso, não tem cobertura obrigatória.
No entanto, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, ressalta que, apesar de ser uma lista-base com os medicamentos, exames, consultas e procedimentos médicos que os planos de saúde são obrigados a cobrir, o rol da ANS não define que apenas o que está listado deve ser custeado pelos convênios.
“A lei que criou a ANS nunca permitiu que esta estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deve pagar. A lei 9961, de 2000, apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência mínima de cobertura”, detalha o advogado Elton Fernandes.
Segundo ele, o rol da ANS garante apenas a cobertura mínima a ser disponibilizada, sem excluir o direito a outros procedimentos mais modernos fundamentais ao tratamento das doenças cobertas. Vale lembrar que a atualização da lista da ANS ocorre a cada dois anos e não consegue acompanhar, na velocidade necessária, a evolução da ciência médica.
Desse modo, Elton Fernandes destaca que o fato de a ANS não conseguir acompanhar a alta demanda de processos e inclusão de novos métodos medicinais, não afasta o direito do paciente a este tipo de tratamento, como é o caso da cirurgia robótica para o câncer do mediastino.
O especialista em ações contra planos de saúde explica que o que determina o uso de um procedimento é o diagnóstico do médico, que tem o conhecimento específico sobre o que é melhor para o tratamento do paciente.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos. Se há indicação médica para realização de cirurgia robótica, deve o plano de saúde custear o procedimento. E, se não o fizer, o paciente pode ingressar na Justiça para buscar obter rapidamente uma decisão que garanta sua cirurgia", defende Elton Fernandes.
Além da indicação médica para a realização da cirurgia robótica, o que determina a obrigação dos planos de saúde em cobrir este procedimento é que ele é indicado para uma doença de cobertura contratual obrigatória.
De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, os convênios são obrigados a cobrir todas as doenças listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde).
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, explica o advogado.
Esse entendimento já foi confirmado pela Justiça em diversas sentenças. De acordo com a jurisprudência, “não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento, e nem privado o paciente de beneficiar-se de método mais moderno, seguro e menos invasivo”.
Do mesmo modo, a Justiça já pacificou o entendimento de que cabe ao médico de confiança do paciente o conhecimento técnico-científico para prescrever o tratamento mais adequado ao paciente, não podendo o plano de saúde interferir na conduta médica.
Nesse sentido, o advogado Elton Fernandes afirma que nenhum paciente pode ser privado de ter à sua disposição os métodos terapêuticos mais modernos para tratamento, incluindo a cirurgia robótica.
A Justiça já decidiu em favor de paciente que precisou da cirurgia robótica para o câncer do mediastino e ressecção do timo?
Sim. Em várias sentenças, incluindo em ações propostas por este escritório de advocacia, a Justiça garantiu a pacientes com câncer do mediastino o direito de realizar a cirurgia robótica para ressecção do timo.
Veja, a seguir, um exemplo em que, além da obrigação de cobertura contratual, o juiz condenou o plano de saúde ao pagamento de indenização por dano moral pela negativa de custeio do procedimento.
APELAÇÃO CÍVEL. Ação Indenizatória. Plano de saúde. Sentença de parcial procedência. Inconformismo. Acolhimento. Negativa de cobertura integral de tratamento médico. Autora portadora de câncer mediastino, tendo de ser submetida à cirurgia de ressecção de tumor de mediastino e timectomia (ressecção do timo) por via robótica. Recusa da Ré em custear os materiais utilizados no procedimento cirúrgico sob a alegação de que estes não possuem cobertura contratual. Pedido embasado em comprovada prescrição médica. Danos morais configurados. A demora no pagamento das despesas médico-hospitalares pela operadora certamente repercutiu na esfera íntima da Autora, a qual já estava acometida de doença grave e teve que se valer de medida judicial. Situação que excedeu o mero descumprimento contratual. Sentença reformada. RECURSO PROVIDO, para condenar a Empresa Ré ao pagamento de danos morais à Autora no montante de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais), com correção monetária incidente a partir do arbitramento e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação.
O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, orienta que, se você precisa da cirurgia robótica para o câncer do mediastino e o plano de saúde recusou a cobertura, não perca tempo pedindo reanálises, nem recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde).
Segundo ele, você deve ingressar imediatamente com uma ação judicial contra o convênio a fim de obter, o mais rápido possível, o acesso ao tratamento de que necessita. Para isto, você precisará providenciar alguns documentos fundamentais, veja quais são:
Com estes documentos em mãos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar.
Não importa qual o seu tipo de contrato - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão. Também não faz diferença se a operadora de saúde que lhe assiste é pequena ou de grande porte. Todos os convênios - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro - são obrigados por lei a cobrir a cirurgia robótica para pacientes com câncer do mediastino.
E, caso o plano de saúde não tenha um hospital próprio ou credenciado que realize este procedimento, deverá providenciar um local adequado para que você tenha o tratamento prescrito por seu médico de confiança, mesmo fora da rede credenciada.
É muito demorado para conseguir a autorização da Justiça para a cirurgia robótica?
Não. Isto porque, segundo o advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes, este tipo de ação judicial, geralmente, é feito com pedido de liminar, também conhecido como tutela de urgência.
Essa ferramenta jurídica pode antecipar o direito do paciente com câncer do mediastino ao tratamento de que necessita antes mesmo do trâmite do processo. Saiba mais sobre a liminar no vídeo abaixo:
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da cirurgia robótica, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Para falar com um dos especialistas em Direito da Saúde, ações contra planos de saúde, erro médico ou odontológico, ações contra o SUS, seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, envie um e-mail para [email protected] ou ligue para número (11)3141-0440.
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