Omalizumabe (Xolair) deve ser coberto pela Unimed? Entenda!

Omalizumabe (Xolair) deve ser coberto pela Unimed? Entenda!

O advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes destaca que o medicamento omalizumabe (Xolair) deve ser coberto pela Unimed aos pacientes que possuem indicação médica para seu uso. Essa afirmativa é embasada na Justiça:

 

“Há inúmeras ações judiciais garantindo o fornecimento deste remédio a pacientes que entraram com um processo”, afirma o advogado especialista.

 

O omalizumabe 75mg ou 150mg, cujo nome comercial é Xolair, é usado para tratamento de asma alérgica, rinossinusite crônica com pólipo nasal e urticária crônica espontânea. Ele age bloqueando uma substância chamada imunoglobulina E, que é responsável pelo desencadeamento dos sintomas de ambas as enfermidades.

 

  • Por que a Justiça garante o fornecimento do remédio?
  • Como ocorre a condenação da operadora de saúde?
  • O médico deve estar credenciado pelo plano? O que diz a Justiça?

 

Entenda os caminhos para ingressar na Justiça e obrigar o plano de saúde Unimed a custear o Xolair (150 mg) neste artigo. Leia e saiba como proceder.

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Por que o Xolair tem cobertura pela Unimed garantida pela Justiça?

Para a Justiça, a prescrição médica e o registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária são determinantes para condenar os planos de saúde a fornecer o medicamento. Sendo assim, o omalizumabe (Xolair) deve ser coberto pela Unimed sempre que prescrito.

 

“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa, e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretrizes de Utilização Técnica da ANS. Isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, declara o especialista Elton Fernandes.

 

A garantia, então, é sempre baseada na lei. Veja o que diz a sentença a seguir, que corrobora com a afirmação do especialista Elton Fernandes:

 

Apelação Cível. Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Sentença de procedência – Apelação da ré – Negativa de cobertura do medicamento "Xolair" – Medicamento registrado na ANVISA como eficaz para tratamento de urticária crônica, doença que acomete o autor – Alegação de exclusão contratual, por ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS ou por ser ministrado em ambiente domiciliar – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Recusa abusiva – Sentença mantida. Nega-se provimento ao recurso.

 

Havendo autorização da Anvisa, a liberação de medicamentos fora do Rol da ANS e de suas Diretrizes de Utilização Técnica pode ser obtida judicialmente, caso o plano de saúde negue o fornecimento da medicação.

 

Então, é possível obter medicamentos pelo plano de saúde mesmo sem atender aos critérios da ANS?

Sim, é possível. Com a entrada de um novo Rol, a ANS passa a determinar como obrigatória a cobertura do omalizumabe para o tratamento complementar da asma alérgica grave, quando preenchidos todos os seguintes critérios:  

 

  1. asma não controlada, apesar do uso de corticoide inalatório associado a beta 2 agonista de longa duração; e
  2. evidência de sensibilização a pelo menos um aeroalérgeno perene documentada por teste cutâneo de puntura ou dosagem de IgE sérica específica in vitro; e
  3. IgE sérica total, antes do início do tratamento, maior ou igual a 30 UI/ml; e d. uso contínuo de corticoide oral para controle da asma nos últimos 6 meses ou 3 ou mais exacerbações asmáticas necessitando de tratamento com corticoide oral no último ano.

 

A cobertura do omalizumabe também passa a ser obrigatória para o tratamento da urticária crônica espontânea, definida pela ocorrência de urticas e/ou angioedema por um período maior do que 6 semanas, observados todos os critérios abaixo:

 

  1. escore de atividade da urticária em 7 dias (UAS7) maior ou igual a 28; e
  2. refratariedade ao tratamento com anti-histamínicos de segunda geração por, no mínimo, duas semanas; e
  3. prescrição por dermatologista, imunologista ou alergista.

Observações:

  • Caso não seja observada resposta terapêutica satisfatória até a 4ª dose, suspender o tratamento com Omalizumabe;
  • Após a 6ª dose, suspender o tratamento com Omalizumabe para verificar se houve evolução para remissão espontânea. Caso a doença recorra após a suspensão, a critério do médico assistente, o tratamento com Omalizumabe poderá ser reiniciado.

 

Porém, saiba que se você possui prescrição médica e necessita da cobertura de omalizumabe para o tratamento de urticária crônica espontânea, é possível obter o medicamento, ainda que a ANS determine o contrário.

 

Em relação ao fornecimento de omalizumabe, muitos pacientes tem conseguido, na Justiça, obter a cobertura do medicamento pelo plano de saúde mesmo sem atender aos critérios que foram estabelecidos pela ANS. 

 

Como ocorre a condenação do plano pela Justiça?

É possível ingressar na Justiça com um pedido de liminar, para que você consiga o acesso à medicação antes mesmo do final da ação judicial.

 

“Peça ao seu advogado especialista em plano de saúde entrar com uma ação judicial para você, e você pode conseguir esse medicamento rapidamente já que esse tipo de ação judicial é elaborado com pedido de liminar”, orienta Elton Fernandes.

 

A liminar, muitas vezes, é analisada em 48 horas, o que determina o fornecimento do omalizumabe pela Unimed em poucos dias. Confira mais sobre o tema no vídeo abaixo:

É necessário que o médico seja credenciado pelo plano para ter sucesso na ação judicial e obter o medicamento?

Não importa se o médico é credenciado pelo plano ou não. O que é relevante para a Justiça determinar que o omalizumabe (Xolair) deve ser coberto pela Unimed é que esse profissional faça um bom relatório clínico para atestar a necessidade real e urgente do uso da medicação.

 

“Seu médico, [...] credenciado ou não ao seu plano de saúde, irá elaborar um relatório clínico explicando mais ou menos o seguinte: qual é a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos você fez, e – claro – porque este medicamento é essencial ao seu tratamento”, enfatiza o advogado Elton Fernandes, especialista em
planos de saúde.

 

Além da prescrição médica, é necessário que você exija que a Unimed forneça um documento que comprove a negativa de cobertura. Com isso, é perfeitamente viável conseguir o custeio do omalizumabe pela Unimed através da ação judicial.

 

Existem algum outro posicionamento da Justiça?

Sim. Em muitos casos, a Justiça também costuma considerar a necessidade de indenização por danos morais, como na sentença a seguir:

 

Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral. Fornecimento de medicamento (Xolair - Omalizumabe), prescrito à autora, portadora de urticária crônica espontânea. Sentença de parcial procedência. Inconformismo de ambas as partes. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Compete ao médico especialista que assiste ao paciente avaliar e prescrever o tratamento, e não à operadora de plano de saúde, que não pode interferir na indicação feita pelo profissional da área médica. Abusividade de recusa de tratamento de patologia coberta pelo plano. Incidência da Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Precedentes. Fornecimento do medicamento devido. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Dano moral. Descabimento. Fatos deduzidos nos autos que não caracterizam dor emocional profunda, situação vexatória ou mesmo prejuízo a atributos da personalidade da requerente. Indenização indevida. Sentença mantida. Recursos desprovidos.

 

Observe que cabe ao médico especialista avaliar e prescrever o melhor tratamento ao paciente, e não à operadora de plano de saúde. Com isso, a Justiça considera abusiva a negativa de custeio do plano de saúde, obrigando operadoras como a Unimed a fornecer o omalizumabe.

 

Precisa do omalizumabe ou outro medicamento com cobertura da Unimed e não sabe ainda o que fazer? Entre em contato conosco. Nossa equipe especializada poderá te ajudar.

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