Negativa de cirurgia - Convênio médico
Os planos de saúde não podem recusar a cobertura de cirurgias sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS ou pelo sob o argumento de que o procedimento não está coberto pelo contrato, tampouco em razão do médico solicitante não pertencer à rede credenciada do plano de saúde ou do plano de saúde ser antigo.
O Poder Judiciário tem decidido favoravelmente ao consumidor pelo custeio da cirurgia por técnicas mais modernas, mesmo fora do rol da ANS, já que como lemba o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, o que prevalece nesses casos é que o consumidor tem direito ao tratamento mais moderno disponível.
Acompanhe decisão que obriga o custeio da cirurgia pelo plano de saúde:
PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer - Deferimento da tutela antecipada para determinar à ré que garanta a realização da cirurgia cesariana à autora - Inconformismo - Desacolhimento - Aplicação do disposto no art. 252 do RITJSP - Gravidez de alto risco em razão de problemas cardíacos complexos - Indicação médica de realização de cesariana por equipe médica especializada em hospital de São Paulo - Contrato celebrado em Minas Gerais - Negativa de cobertura baseada na extraterritorialidade do tratamento - Descabimento - Recorrente não comprovou a existência de centros médicos e profissionais capacitados e especializados para o atendimento da agravada - Aplicação da Súmula 99 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Incompetência do juízo que não é objeto da decisão agravada e deve ser analisada pelo juízo de origem, sob pena de supressão de instância - Decisão mantida - Recurso desprovido.
Veja que esta não é uma decisã isolada e assim costuma decidir a Justiça:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. Cirurgia prescrita ao autor, sendo necessário o implante de "endoprótese excluder", cuja prótese é composta por um tronco principal e uma peça contralateral. Recusa de parte dos materiais prescritos. Pretensão de reembolso dos valores despendidos pelo autor com os materiais recusados. Procedência. Inconformismo da ré. Alegação de que não há respaldo legal ou contratual para a cobertura de materiais solicitados em excesso. Desacolhimento. Apelante que não pode imiscuir na escolha da cirurgia, tampouco dos materiais inerentes à sua realização. Mera discordância da ré desacompanhada de elementos aptos a afastar a conclusão do médico que assistia ao autor. Ré que não se desincumbiu do ônus do art. 373, inciso II do CPC. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS INERENTES A ATO CIRÚRGICO. Plano adaptado à Lei nº 9.656/1998. Impossibilidade. Materiais necessários ao melhor desempenho do procedimento cirúrgico coberto. Sentença mantida. Recurso desprovido.
Recusas neste sentido devem ser levadas ao conhecimento da Justiça através de um advogado especialista em plano de saúde, a fim de que, eventualmente, o exame possa ser realizado imediatamente através de ação judicial com pedido de tutela de urgência.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações contra planos de saúde. Nossos advogados são especialistas na área da saúde e estão aptos a sanar suas dúvidas.
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