Saiba o que pode ser feito quando o procedimento prescrito pelo seu médico não estiver no rol da ANS
Primeiramente, vale explicar o que é o rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde), que nada mais é do que uma lista de procedimentos, editada a cada dois anos, que determina o que deve ser obrigatoriamente custeado pelo plano de saúde.
Conforme é explicado reiteradamente pelo advogado Elton Fernandes, especializado em Direito à Saúde, essa lista é o mínimo que um plano de saúde pode oferecer e não deve ser confundida com tudo aquilo que deve ser efetivamente custeado.
Se o tratamento prescrito pelo médico não está no rol da ANS, nada impede que o plano de saúde custeie aquele tratamento, pois a prescrição médica prevalece sobre o interesse da operadora.
Os planos de saúde devem custear muito mais do que a lista de procedimentos, exames e medicamentos previstos no rol da ANS, devendo o paciente procurar um advogado especialista em saúde sempre que se sentir prejudicado para que ele possa lhe orientar sobre o que pode ser feito.
O entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo, em sua súmula 102, é expresso ao preceituar que “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Todos os dias saem novas decisões corroborando com este entendimento, sempre prevalecendo a saúde do paciente e a prescrição do médico.
Os consumidores não devem se contentar com as negativas genéricas dos planos de saúde, onde após o envio da prescrição e relatório médico, a resposta comumente recebida é de que “não consta no rol da ANS”.
Se o contrato do seu plano de saúde cobre uma determinada patologia, não pode então negar realização de exames, procedimentos cirúrgicos ou medicamentos que façam parte do tratamento daquela doença.
Deve ficar claro que quando um tratamento não está no rol da ANS, isso não impede que o paciente busque seus direitos na Justiça, e mesmo que seu contrato diga isso, com ajuda de um advogado especialista em plano de saúde será possível demonstrar que esta cláusula é abusiva, ampliando seu direito.
Uma cláusula é abusiva sempre que ela contraria uma regra ou uma lei superior e o contrato deve respeitar todas as leis vigentes no país, inclusive a lei dos planos de saúde e especialmente o Código de Defesa do Consumidor.
A exclusão de procedimentos imprescindíveis para estabelecer o diagnóstico, tratar a doença ou melhorar a qualidade de vida do paciente é tido na Justiça como abusivo.