Lucentis – SUS e plano de saúde devem custear

Lucentis – SUS e plano de saúde devem custear

Lucentis – SUS e plano de saúde devem custear

 

Decisões da Justiça determinam que SUS e planos de saúde custeiem o medicamento Lucentis (ranibizumabe) 

 

De acordo com o advogado especialista em Direito da Saúde Elton Fernandes, SUS e planos de saúde devem custear Lucentis (ranibizumabe) sempre que um paciente apresentar prescrição médica justificando a utilização do medicamento.

 

As decisões proferidas pela Justiça já garantiram o direito de milhares de pacientes que precisam fazer uso do medicamento, muitas delas em ações movidas por este escritório de advocacia especialista no Direito da Saúde. Confira agora:

 

  • Como obter o Lucentis pelo plano de saúde?
  • O SUS deve fornecer o medicamento Lucentis?
  • Qual a visão da Justiça? Existem decisões favoráveis? 

 

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Possuo indicação médica, mas o plano de saúde nega cobertura para o medicamento Lucentis. A negativa é correta? O que fazer?

Não, a negativa é abusiva e os planos de saúde devem custear Lucentis (ranibizumabe) aos clientes que possuem indicação médica. Em caso de negativa de cobertura, consulte um advogado especialista em plano de saúde e liminares.

 

O advogado Elton Fernandes destaca que o fato de o medicamento Lucentis ser registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) é suficiente para que a Justiça garanta a coberta do tratamento pelo seu plano de saúde.

 

“Diz a Lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Mesmo fora do rol de procedimentos da ANS, ou então, mesmo que você não atenda ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, destaca o especialista.

 

É importante salientar que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, assim como as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) devem ser consideradas guias com orientações básicas para os planos de saúde.

 

Mesmo que você possua indicação para um medicamento fora do rol da ANS, ou que o seu caso não atenda às Diretrizes Técnicas, a Justiça entende que o universo que engloba tratamentos de saúde é muito diverso e não é contemplado em sua totalidade nas orientações disponibilizadas pela ANS.

 

O plano de saúde alega que o meu tratamento é off label. O que é isso? A cobertura pode ser negada?

Segundo a bula, o medicamento Lucentis é indicado para o tratamento das lesões de retina (parte de trás do olho sensível à luz) causada pelo vazamento e crescimento anormal dos vasos sanguíneos em doenças que podem provocar a diminuição da visão:

 

  • Forma úmida de degeneração macular relacionada à idade (DMRI);
  • Neovascularização coroidal (NVC):
  • Edema macular diabético (EMD);
  • Edema causado por bloqueio das veias da retina (OVR).

 

Além das indicações expressas em bula, o medicamento pode ser prescrito para outros tipos de tratamentos, considerando a experiência médica. O tratamento chamado de off label (fora da bula) também deve ser coberto pelos planos de saúde.

 

A utilização do medicamento está associada a realização de procedimentos e tratamentos como a vitrectomia, injeção intravítrea de antiangiogênico, MEMBRANA NEOVASCULAR SUBRETINIANA, PSEUDOXANTOMA ELÁSTICO E ESTRIAS ANGÓIDES, entre outros.

 

Qual o posicionamento da Justiça sobre a cobertura do Lucentis?

A Justiça entende que SUS e planos de saúde devem custear Lucentis (ranibizumabe). O direito à saúde deve ser sempre assegurado e o paciente não deve aceitar as negativas. Acompanhe algumas decisões proferidas pela Justiça:

 

APELAÇÃO – Ação comum – Medicamento – Panfotocoagulação com Lazer, Lucentis – Necessário devido à autora sofrer de acentuada redução da acuidade visual nos olhos e, retinopatia diabética – Preliminar afastada - Concorrência do tríplice requisito da necessidade, adequação e utilidade da tutela jurisdicional postulada - Dever do Estado – Inteligência conjunta dos artigos 6º, 196 e seguintes, da Constituição Federal, e 219, da Constituição do Estado de São Paulo - Sentença mantida – Recurso desprovido.

 

Apelação. Plano de saúde. Recusa de fornecimento de medicamento dito experimental ("off label"), e não regulado pela ANS. Medicamento "Lucentis", receitado em razão de diabetes e baixa acuidade visual. Inteligência do Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade da Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Abusividade configurada. Indicação do tratamento adequado cabe ao médico especialista. Precedentes do STJ. Sentença mantida. Recurso desprovido.

 

Plano de saúde - Recusa de fornecimento de medicamento não regulado pela ANS - Tratamento quimioterápico oftalmológico com Anti-angiogênico no olho direito, com injeção VI anti-VEGF – LUCENTIS - Inteligência do Código de Defesa do Consumidor - Aplicabilidade da Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - Abusividade configurada. Indicação do tratamento adequado cabe ao médico especialista - Precedentes do STJ - Recusa que não configura mero dissabor cotidiano, abalando psicologicamente o autor - Danos morais caracterizados – Verba indenizatória majorada para R$ 18.740,00 – RECURSO DA RÉ DESPROVIDO, DA AUTORA PROVIDO.

 

Como podemos notar, a prescrição médica deve sempre ser respeitada, não devendo o Poder Público e nem os planos de saúde interferirem nessa relação entre o médico (credenciado ou não ao SUS e ao plano de saúde) e o paciente.

 

O que fazer para ingressar na Justiça?

É seu direito ingressar na Justiça para garantir que o SUS e os planos de saúde devem custear Lucentis (ranibizumabe). Para que isso seja possível, é importante ter o auxílio de um advogado especialista em Direito da Saúde.

 

Para obter judicialmente o Lucentis pelo SUS, é fundamental que você apresente:

 

  • Um relatório detalhando seu quadro de saúde e a urgência em realizar o tratamento;
  • Documentos para comprovar que você não possui condições financeiras de pagar o tratamento;
  • A prescrição médica justificando a escolha do medicamento e o fato de outros medicamentos não serem indicados para o seu caso.

 

No caso da ação judicial visando obter a cobertura do Lucentis pelo plano de saúde, é preciso apresentar:

 

  • A prescrição médica detalhando a urgência em realizar o tratamento e detalhando seu quadro clínico;
  • Documento comprovando a solicitação e posterior negativa de cobertura do plano de saúde (que deve fornecer a justificativa).

 

Converse com um especialista. Afinal, cada caso possui particularidades distintas e, por essa razão, pode ser necessário apresentar outros tipos de documentos para que a ação possa ser aberta e o paciente tenha mais chances de conseguir o medicamento.

 

É possível conseguir o fornecimento da medicação em pouco tempo?

O paciente que tenha indicação médica para uso do medicamento deve procurar  um advogado especialista em saúde para que ele possa ajuizar uma ação com pedido de tutela antecipada (liminar). Veja mais no vídeo abaixo:

 

 

O advogado especialista em ação contra plano de saúde Elton Fernandes destaca que, em casos muito urgentes (como normalmente são os casos que envolvem saúde), é comum que os juízes analisem a liminar em 48 horas. A lei não estabelece um prazo.

 

Consulte um especialista e lute pelo seu direito

Seja pelo SUS ou pelo plano de saúde, este escritório pode ajudá-lo a lutar pelo seu direito. Somos especializados em Direito da Saúde: ações contra o SUS e contra planos de saúde (incluindo casos de reajuste abusivo do plano de saúde), erro médico e odontológico e ações contra seguros.

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