A resposta para a dúvida da maioria dos pacientes, se a Unimed deve custear Lucentis (ranibizumabe), é bastante simples. O medicamento Lucentis deve ser custeado pelos planos de saúde sempre que houver prescrição médica.
Ainda que o plano negue o fornecimento da medicação, acionando a Justiça, com o apoio de um advogado especialista em planos de saúde, é bastante provável que o paciente consiga acesso ao medicamento, inclusive em um tempo curto.
“Nenhum plano de saúde pode recusar o fornecimento do medicamento prescrito pelo médico. Essa intervenção que o plano de saúde tenta fazer na conduta médica é absolutamente ilegal, prejudica o consumidor colocando em risco sua saúde", afirma o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes.
Quer saber mais sobre essas questões? Então continue a leitura e entenda como você pode conseguir obrigar o plano de saúde Unimed a custear o ranibizumabe (Lucentis) para o seu tratamento indicado pelo médico.
A Unimed deve custear Lucentis (ranibizumabe) ainda que o medicamento não faça parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O rol da ANS lista os principais procedimentos e medicamentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde.
Esse rol, atualizado de dois em dois anos, engloba os procedimentos mínimos que um plano de saúde deve cobrir aos seus pacientes. Porém, há certos tratamentos que ainda não constam nesse rol. Muitas vezes, o plano de saúde nega o fornecimento de um medicamento por não estar presente nas diretrizes do Rol de Procedimentos da ANS.
A Justiça costuma considerar o Rol da ANS como uma lista meramente exemplificativa, que descreve os serviços mínimos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Dessa forma, na presença de um relatório médico que recomende de forma fundamentada e detalhada o medicamento, a Justiça costuma conceder a ordem judicial garantindo que a Unimed deve custear Lucentis (ranibizumabe).
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde - Cerceamento de defesa – Não ocorrência - Juiz como destinatário final das provas - Relatórios médicos juntados e demais documentos que se mostraram suficientes para a solução da demanda - desnecessidade de abertura de fase instrutória - Autor portador de edema macular e descolamento de retina – Indicação médica para utilização dos medicamentos LUCENTIS e OZURDEX – Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, uma vez que os medicamentos não integram o rol da ANS – Recusa indevida – Expressa indicação médica para uso do medicamento – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal. Ré que é empresa de autogestão – Relação jurídica regida pelo Código Civil – Negativa de cobertura que afronta o princípio geral da boa-fé dos contratos, estabelecida no art. 422 do Código Civil – Afronta, ainda, ao Código Civil – Contrato que prevê cobertura para a doença do autor – Escolha do tratamento que compete ao médico que atende o paciente, e não ao plano de saúde - Recurso desprovido
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de despesas com aplicação intra-ocular do medicamento Lucentis. Reconhecida a obrigação de cobertura pela ré. Rol da ANS e suas Diretrizes que não esgotam todas as possibilidades terapêuticas.
Para que Justiça decida favoravelmente, basta que o paciente, como falamos anteriormente, possua uma boa justificativa médica.
Além disso, o registro do medicamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) também é essencial para contribuir na sentença em favor do paciente, exigindo do plano de saúde Unimed o fornecimento do Lucentis, assim como também ocorre com os outros convênios médicos.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa, e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretrizes de Utilização Técnica da ANS”, explica Elton Fernandes.
Observe a decisão a seguir:
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTOR PORTADOR DE DOENÇA OCULAR DEGENERATIVA – NEGATIVA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO POR MEIO DE INJEÇÕES INTRA-VÍTREO DO MEDICAMENTO LUCENTIS – ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS NÃO É EXAUSTIVO - SÚMULA 102 DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA – FÁRMACO REGISTRADO PERANTE A ANVISA - COBERTURA DEVIDA – ENTENDIMENTO CONSOLIDADO EM REGIME DE RECURSO REPETITIVO Nº 1712163/SP e 1726563/SP - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Veja que, havendo o registro na Anvisa, o medicamento não precisa constar no Rol da ANS para ser coberto pelo plano.
O medicamento Lucentis (10 mg/ml), geralmente recomendado pelo médico para tratar lesões da retina, pode ser conseguido rapidamente na Justiça por meio de uma liminar.
A liminar, segundo o que explica o advogado especialista em Direito da Saúde Elton Fernandes, é uma decisão provisória concedida pela Justiça, de modo que o paciente pode acessar a medicação desde o início do processo. Saiba mais no vídeo:
Essa ordem da Justiça serve para antecipar um direito urgente, pois a liminar contra plano de saúde tem o objetivo de obrigar que o convênio médico forneça o medicamento para que o paciente possa iniciar rapidamente seu tratamento.
“Na Justiça, é possível resolver isso em pouquíssimo tempo. Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam inclusive, ter o remédio. Quando muito, 10 ou 15 dias é um prazo absolutamente razoável”, enfatiza o advogado especialista Elton Fernandes.
Ao consultar um advogado especialista em plano de saúde e liminares, o profissional poderá orientá-lo sobre todos os documentos necessários para mover a ação, considerando as particularidades do caso.
Mas, em geral, um relatório médico detalhado sobre o seu quadro clínico e a necessidade do medicamento, além de um documento comprovando a negativa de cobertura são fundamentais.
Precisa de mais informações? Nossa equipe jurídica está pronta para ajudar a entender melhor como acionar a Justiça para garantir o custeio do Lucentis pela Unimed. Fale conosco!
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Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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