Lucentis - Plano de saúde deve pagar aplicação de injeção intravítrea

Lucentis - Plano de saúde deve pagar aplicação de injeção intravítrea

 

 Lucentis - Plano de saúde deve pagar aplicação de injeção intravítrea

 

Pacientes têm buscado à Justiça para que o plano de saúde custeie o medicamento Ranibizumabe ou comercialmente conhecido como Lucentis seja custeado pelos planos de saúde.

 

Este medicamento em bula é indicado a pacientes para o tratamento da lesão da retina causada muitas vezes pelo vazamento e crescimento anormal dos vasos sanguíneos em doenças como a forma úmida da degeneração macular relacionada à idade (DMRI), também é indicado para o tratamento de edema macular diabético ( EDM), e o bloqueio das veias da retina (OVR), entre outras possibilidades, a depender de avaliação médica e indicação clínica do profissional que acompanha a doença do paciente,

 

Segundo o advogado Elton Fernandes, os planos de saúde tem se recusado a fornecer este medicamento alegando, não raramente, que o medicamento não está previsto no contrato ou que não consta no Rol da ANS, o que segundo o profissional é ilegal e pode ser revisto no Poder Judiciário.

 

Vejamos a decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, com relação a este tipo de negativa:

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Plano de saúde. Contrato de assistência médica e/ou hospitalar. Aplicabilidade do CDC (Súmula 469 do C. STJ). Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC e art. 6º, V, do CDC). Relativização da 'pacta sunt servanda'. Serviços médicos e hospitalares. Conveniado com diagnóstico de oclusão vascular com maculopatia edematosa. Prescrição médica positiva a tratamento quimioterápico com o medicamento Lucentis. Negativa de cobertura fundada em cláusula contratual restritiva. Irrelevância de o procedimento não constar da lista da ANS e de haver exclusão contratual. Abusividade manifesta. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Lesão à dignidade humana. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4º, "caput", 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Cobertura devida. Sentença mantida. Danos morais. Recusa à cobertura de medicamento prescrito, porque amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência, que fere o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF), vértice básico do dano moral. Indenização devida. Quantum indenizatório arbitrado em R$ 15.000,00. Montante proporcional e compatível com a extensão do dano (art. 944 do Cód. Civil). Sentença mantida. Recurso desprovido.

 

Conforme foi possível verificar na decisão acima, o plano de saúde que se recusa a fornecer o medicamento com a alegação de que tratamento não consta no Rol de procedimentos da ANS está agindo de maneira ILEGAL.

 

Como já foi informado diversas vezes pelo professor de direito e advogado especialista na área da saúde Elton Fernandes, havendo a prescrição e o relatório médico o plano de saúde tem o dever de fornecer o medicamento, lembrando que o Rol da ANS, informa apenas o mínimo essencial a ser garantido pelo plano de saúde.

 

Podemos ver uma decisão em que este escritório conseguiu o medicamento a um paciente portador de Retinopatia Diabética que o cegou em um olho, e que corria o risco de ficar cego de seu outro olho:

 

Vistos.Trata-se de Procedimento Comum - Planos de Saúde, ajuizada, através da qual pretende a parte autora em sede de tutela de urgência, nos termos do artigo 300 e seguintes do Código de Processo Civil, a condenação da ré, administradora de plano de saúde, a custear todo o tratamento indicado por equipe médica para tratamento da patologia denominada RETINOPATIA DIABÉTICA, sobretudo ante a necessidade de tratamento quimioterápico antiangiogênico LUCENTIS, nos exatos termos da prescrição médica (fls. 20), além de qualquer outro tratamento que se faça necessário ao combate da patologia que acomete o autor. Num juízo de cognição sumária, é possível se constatar a presença dos requisitos autorizadores à concessão da liminar pretendida. Sem prejuízo de um exame mais aprofundado da questão, demonstrou-se, inicialmente, que o autor é beneficiário de plano de saúde administrado pela ré. Também há prova nos autos da necessidade do tratamento em referência, fruto de prescrição médica, reputado essencial ao combate de patologia diagnosticada como RETINOPATIA DIABÉTICA. Em função da recusa de cobertura, está a parte autora sujeita a cegueira irreversível, o que certamente prejudicará a sua incolumidade física. Aliás, quanto a esse aspecto, vale invocar as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.Reside nesse aspecto, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação caso não seja antecipada a providência ora postulada. Acrescente-se, ainda, que a providência não gerará situação irreversível, sendo perfeitamente possível a discussão futura acerca da legalidade da recusa da cobertura oferecida pela Seguradora. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela antecipada para determinar à ré que providencie o custeio da medicação para tratamento quimioterápico antiangiogênico LUCENTIS, nos exatos termos da prescrição médica , além de qualquer outro tratamento que se faça necessário ao combate da patologia que acomete o autor. A providência deverá ser cumprida no prazo de 48 horas, observando-se a data marcada  para areferida realização do procedimento, sob pena de multa de R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais) por dia de atraso, estabelecendo limite máximo de sua incidência em 45 (quarenta e cinco) dias, oportunidade em que a sanção será revista. A presente decisão servirá como ofício a ser endereçado à (s) requerida (s) com encaminhado a cargo do patrono da autora, com comprovação ulterior nos autos.

 

Como é possível verificar nosso escritório possui experiência em ações deste tipo e, desta forma, caso o seu plano de saúde se recuse a fornecer o medicamento tenha em mãos a prescrição médica, o relatório médico, a negativa do plano de saúde e eventuais documentos.

 

Ações deste tipo podem ser ingressadas com o pedido de tutela antecipada ( LIMINAR) onde, geralmente após 48 horas depois de distribuida a ação, poderá ser determinado o custeio do tratamento de forma integral.

 

Agende uma reunião conosco, possuímos advogados especializados na área da saúde e aptos a sanar seus questionamentos.

 

Eventuais dúvidas estamos à disposição no telefone (11) 3251-4099 ou pelo Whatsapp (11) 9 7751-4087

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