Plano de saúde deve pagar cirurgia bariátrica por videolaparoscopia

Plano de saúde deve pagar cirurgia bariátrica por videolaparoscopia

Justiça concede liminar e condena plano de saúde a cobrir cirurgia bariátrica por videolaparoscopia 

 

Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde explica no vídeo acima como obter a cirurgia de gastroplastia por videolaparoscopia na Justiça, podendo inclusive obter liminar

 

O que é a cirurgia gastroplastia por videolaparoscopia?

A gastroplastia é uma cirurgia que também é conhecida como cirurgia bariátrica, cirurgia da obesidade, cirurgia de redução do estômago, sendo nomes sinônimos para um mesmo procedimento médico.

Trata-se em verdade de uma espécie de plástica do estômago que tem por objetivo reduzir o peso de pessoas com o IMC muito elevado. Essa cirurgia tem por objetivo também evitar/prevenir que novas doenças apareçam por conta do IMC muito elevado. A cirurgia revela-se muitas vezes como um procedimento essencial à sobrevida digna do paciente, dependendo sempre de indicação médica.

 

Embora não seja o único meio para tratar obesidade, é uma das formas de tratamento que devem ter cobertura obrigatória pelos plano de saúde.

 

 O meu plano de saúde cobre a gastroplastia por videolaparoscopia?

A cobertura é obrigatória sempre que indicada pelo médico de confiança do paciente. Se for constatado que o seu IMC está muito elevado e que de alguma forma prejudica sua saúde, sim, o plano de saúde deve custear o tratamento de cirurgia bariátrica por método mais moderno.

 

Qual plano de saúde cobre a gastroplastia por videolaparoscopia?

Todos os planos de saúde são obrigados a custear o procedimento de cirurgia bariátrica por videolaparoscopia, pouco importando a categoria do contrato, se básico, especial, executivo ou qualquer outro. O advogado especialista em ação contra planos de saúde Dr. Elton Fernandes explica que esta cirurgia se faz necessária para prevenir que outras doenças se formem no organismo do paciente, de modo que o plano de saúde, seja ele individual, coletivo por adesão ou empresarial tem a obrigação de fornecer ao paciente os métodos mais modernos e seguros quando o assunto é procedimento cirúrgico. 

 

Quem vai constatar que eu necessito da cirurgia Gastroplastia por videolaparoscopia? 

A única pessoa que pode constatar a necessidade da sua cirurgia bariátrica por videolaparoscopia é o seu médico. Ele deverá fazer um laudo, indicando a necessidade dessa cirurgia, o motivo que ele indica a cirurgia bem como a urgência desse procedimento. Esta prescrição médica deve detalhar a necessidade do procedimento cirúrgico deixando claro e evidente que não se trata de uma cirurgia meramente estética, mas que o paciente corre risco com a sua saúde. 

 

Ma, o meu médico não é do meu plano de saúde. Ele pode indicar o procedimento mesmo assim? 

Apesar do seu médico não ser credenciado ao plano de saúde ele poderá prescrever a necessidade da cirurgia bariátrica por videolaparoscopia. O plano de saúde pode não ser obrigado a pagar os honorários do seu médico particular se o plano também possuir profissiona que possa realizar a cirurgia, mas ele tem todo direito de prescrever o procedimento e isto não afasta a sua obrigação do plano de saúde em fornecer o que for necessário ao tratamento.

 

Se o meu plano de saúde sabe que deve fornecer o melhor tratamento para mim, porque não faz isso?

 

Como explica o especialista e professor, Dr. Elton Fernandes, nos casos em que há obesidade mórbida (um dos motivos pelo qual os médicos indicam este procedimento cirúrgico) é frequente a recusa dos planos de saúde em conceder cobertura para a relização da cirurgia sobre o argumento genérico e abusivo de que o caso do paciente não preenche com todas as diretrizes de utilização estabelecidas para o procedimento cirúrgico.

 

Por muitas vezes as operadoras de saúde alegam também que esse procedimento de cirurgia bariátrica por videolaparoscopia, está ligado diretamente com a vontade estética e não a necessidade médica, por este motivo, inclusive, que é de suma importância a prescrição médica esclareça tal questão.

 

Se houver a negativa do plano de saúde em autorizar a cirurgia gastroplastia por videolaparoscopia, o que posso fazer?

Se o seu plano de saúde, tendo ciência da necessidade da cirurgia bariátrica por videolaparoscopia negou o cumprimento de sua solicitação, você poderá acionar a Justiça, ou seja processar o seu plano de saúde solicitando a condenação do plano de saúde e a obrigação da operadora custear o procedimento cirúrgico gastroplastia por videolaparoscopia.

É obrigação das operadoras de saúde fornecer o melhor tratamento a seus pacientes, isso inclui também os melhores e mais avançados procedimentos cirúrgicos. 

 

Mas, o que a Justiça pensa sobre a cirurgia gastroplastia por videolaparoscopia?

A Justiça tem entendido ao longo dos anos que o plano de saúde deve fornecer o melhor e mais moderno procedimento cirúrgico ao paciente. Justamente por este motivo separamos algumas decisões das inúmeras favoráveis a solicitação do procedimento de cirurgia bariátrica por videolaparoscopia:

 

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PLANO DE SAÚDE – Tutela de urgência – Existência de expressa indicação médica quanto à necessidade da realização de cirurgia de "gastroplastia por videolaparoscopia" – Recusa do procedimento pelo plano de saúde - Perigo de dano à saúde da agravante demonstrado – Intervenção cirúrgica em questão que se mostra imprescindível ao restabelecimento de sua saúde - Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a recorrente requerer o reembolso dos custos do procedimento, caso se verifique não ter a agravada direito à cobertura – Deferimento da tutela de urgência – Valor da multa diária aplicada para o cumprimento da obrigação que se mostra adequado à hipótese - Recurso desprovido.

 

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de Saúde. Sentença de procedência. Insurgência da ré. Autora acometida de obesidade associada a comorbidades. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico (gastroplastia) pelo fato de não considerá-la apta a realizar o procedimento. Abusividade se há expressa indicação médica. Compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento a que o paciente deve ser submetido. Inteligência da Súmula nº 102 do E. TJSP. Ré que deve ser compelida a cobrir os custos relativos ao procedimento cirúrgico indicado pelo médico responsável. RECURSO DA RÉ, NEGADO.

 

Como é feita a ação para cobertura da cirurgia bariátria por videolaparoscopia?

Este tipo de ação judicial é elaborada com um pedido de tutela de urgência, sendo popularmente conhecida como liminar. Essa liminar normalmente é analisada pela Justiça em até 48 horas em cidades como São Paulo, quando comprovado a urgência do caso e o perigo de dano a saúde do paciente. Em outras cidades e estados do país a análise pode levar até 05 dias, às vezes 07 dias.

A liminar não encerra o processo e o processo ainda terá um julgamento final, decidindo a questão em definitivo e, portanto, é extremante importante que o paciente esteja acompanhado de um advogado especialista na área do Direito à Saúde.

 

Se eu resolver processar o plano de saúde, quais documentos preciso?

Você precisará primeiramente dos seus documentos pessoais como RG, CPF e de um bom relatório médico que comprove urgência nesse caso. 

É necessário o laudo médico atestando a necessidade do procedimento cirúrgico por videolaparoscopia e preferencialmente explicando as vantagens do procedimento ser por este método. Peça ao seu médico para que especifique seus problemas de saúde, que esclareça tudo o que você já passou até chegar ao ponto da recomendação médica, de forma que o juiz possa entender seu caso ao analisar o relatório.

Além da prescrição médica é necessário também um documento que comprove a negativa do plano de saúde em custear a cirurgia. É seu direito exigir a negativa por escrito. A negativa poderá ser por email, por exmeplo, devendo constar o motivo pelo qual o plano de saúde está recusando este procedimento. Eles são obrigados a explicar o motivo da recusa e você pode exigir isto.

 

Mas, eu já paguei a cirurgia gastroplastia por videolaparoscopia? E agora?

Caso você tenha arcado com as custas do procedimento de cirurgia bariátrica por videolaparoscopia você poderá, por meio de ação judicial, solicitar o reembolso dos valores gastos com esse procedimentos caso o plano de saúde tenha se recusado a custear, pois a Justiça tem condenado com frequência os planos de saúde reembolsarem esses valores aos pacientes em caso de recusa indevida pelo plano de saúde.

 

Para maiores informações, entre em contato com nosso escritório através do telefone: 11. 3251-4099 ou por meio do whatsapp: 11. 97751-4087.

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