Justiça manda plano de saúde fornecer medicamento Fauldcispla, Tomudex (raltritexed) e Onicitudex a paciente

Justiça manda plano de saúde fornecer medicamento Fauldcispla, Tomudex (raltritexed) e Onicitudex a paciente

 

 

Paciente garantiu na Justiça o direito de receber do seguro saúde o medicamento Tomudex (Raltitrexed)

 

 

PLANO DE SAÚDE. Fornecimento de medicamento recusado pela seguradora, sob o fundamento de ser experimental. Abusividade. Decisão que cabe ao médico responsável pelo segurado. Disposições da bula médica que não podem prevalecer sobre a concreta necessidade ante o estado de saúde do paciente. (...) Portadora de carcinoma espinocelular de canal anal, conforme prescrição médica, necessitou da administração dos remédios denominados Fauldcispla, Tomudex e Onicit cujo fornecimento foi recusado pela seguradora, que, assim agiu com fundamento em cláusula contratual que prevê que não serão cobertos os medicamentos experimentais.

 

Nesse sentido, isto transfere o exame desta questão para a legalidade dessa exclusão. Observe-se que a mera inserção de cláusulas excludentes ou limitativas de cobertura de determinados procedimentos médicos e cirúrgicos nos contratos de plano e seguro saúde, ou, no caso, no estatuto, não deve, por si só, ser considerada prática abusiva, porquanto busca amoldar os serviços oferecidos ao prêmio a ser pago pelo conveniado ou segurado, visando a dar equilíbrio ao contrato. Nesse compasso, em regra, esta Câmara tende a não reconhecer a abusividade da cláusula contratual que exclui de cobertura ou reembolso algumas despesas, como, por exemplo, próteses externas, porquanto seu custo normalmente é elevado e não se coaduna com a contraprestação paga pelo segurado.

Contudo, esse entendimento não se aplica ao caso, porquanto o médico que acompanha a paciente é que deve decidir qual o melhor tratamento. Assim, não é razoável essa recusa com base nas disposições da bula, porquanto necessário, como salientado, analisar a situação concreta do estado de saúde da segurada. É o que explica o Desembargador Ênio Zuliani , que compõe esta 4ª Câmara de Direito Privado em caso semelhante: “A argüição de que o medicamento é indicado para o tratamento de linfoma não-Hodgkin de células B, conforme informação do fabricante, Laboratório Roche e que não há comprovação de eficácia no caso em tela, não retira a licitude da aplicação do medicamento MABTHERA, visto ser notório que muitos medicamentos, embora indicados para cura de doenças específicas, surtem resultados benéficos dentro de outros campos da medicina e nem por isso se tornam “medicamentos experimentais” , como quer fazer crer a apelante, sendo irrelevante que a ANS não tenha catalogado o medicamento ou o tratamento ministrado ao paciente pelo médico que o assiste.” (Apelação Cível nº 482.067-4/6-00) . (0150445-75.2010.8.26.0100)

 

A decisã vai ao encontro de outras tantas do próprio Tribunal de Justiça de São Paulo que já reafirmou: "A falta de registro na Anvisa não tem relevância. Questões burocráticas envolvendo agência reguladora não podem ser óbice para que o paciente vá em busca da cura. O fato do fármaco ser ministrado em domicílio é irrelevante.”

 

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