Prostatectomia radical por via robótica pelo plano de saúde

Prostatectomia radical por via robótica pelo plano de saúde

 

A Justiça tem garantido aos consumidores a realização da prostatectomia radical por via robótica pelo plano de saúde, mesmo que não esteja presente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde).

 

“Nenhum homem deve se submeter a um procedimento mais gravoso tendo um procedimento mais moderno e menos arriscado à sua disposição. A prostatectomia radical por via robótica é um procedimento consagrado pela medicina e inúmeras vezes autorizado pela via judicial”, destaca o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

 

A prostatectomia radical por via robótica é um procedimento que consiste na retirada de toda a glândula e estruturas ao redor da próstata. A técnica é recomendada para casos de câncer de próstata, pois diminui riscos de incontinência urinária e impotência.

 

  • O que diz a Justiça sobre a cobertura de prostatectomia?
  • O que pode ser feito caso o plano de saúde se negue a cobrir?

 

Se você possui indicação médica para realizar a prostatectomia radical por via robótica e o seu plano de saúde está negando a cobertura, continue a leitura deste artigo e saiba como obter o custeio do procedimento!

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Meu plano de saúde nega a cobertura. O que diz a Justiça sobre o custeio de prostatectomia radical por via robótica?

Segundo o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes, em vários processos elaborados por ele a Justiça já garantiu o direito dos pacientes em relação à cobertura da prostatectomia radical por via robótica pelo plano de saúde. Confira: 

 

Plano de saúde. Recusa injustificada da fornecedora em arcar com o procedimento. Autor submetido a cirurgia de prostatectomia radical robótica. Irrelevância da falta de inclusão da cirurgia robótica no rol da ANS, que prevê somente as coberturas mínimas obrigatórias, servindo apenas como orientação para as prestadoras de serviços de saúde. Súmula 102 do TJ/SP. Método cirúrgico recomendado pelo médico assistente. Escolha do método cirúrgico que cabe ao profissional responsável pelo tratamento, e não à operadora. Abuso na negativa do reembolso. Contrato que não exclui expressamente a técnica cirúrgica. Irrelevância de se tratar de contrato anterior à Lei 9.656/98. Sentença mantida. Recurso desprovido. 

 

PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO DE RETOSSIGMOIDECTOMIA ROBÓTICA. COBERTURA DEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1-Recurso interposto contra a sentença que condenou a operadora de plano de saúde à cobertura integral da cirurgia de retossigmoidectomia abdominal radical robótica no Hospital AC Camargo. 2-É certo que não compete à operadora do plano de saúde substituir-se ao Estado na prestação de saúde pública, mas o fato é que ela vale-se das falhas do Estado, explorando atividade comercial (empresarial) com a legítima finalidade de lucro. 3-A recusa para o custeio integral de procedimento cirúrgico indispensável ao tratamento do usuário, na hipótese dos autos, implica a recusa do próprio objeto contratado, ou seja, a proteção à saúde do paciente, sendo indevida. 4-A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita em prol do contratante, a fim de garantir sua saúde (art. 47, do CDC), e em observância à própria função social do contrato. 5-Apelação não provida 

 

CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de cobertura de prostatectomia radical robótica e linfadenectomia ilíaca, com fundamento na abrangência geográfica e por não estar prevista em rol da ANS – Impossibilidade – Inexistência de controvérsia de estar, a doença, acobertada pelo contrato – Entendimento sumulado deste E. Tribunal de Justiça de São Paulo (nº 96 e nº 102) – Impossibilidade de excluir o custeio do procedimento, com base em Resolução, cujo rol prevê cobertura mínima obrigatória, por não se permitir que norma hierarquicamente inferior à lei limite ou restrinja direito garantido por esta – Responsabilidade solidária entre as unidades que compõem o sistema Unimed – Súmula nº 99 do TJ – Sujeição, no entanto, das despesas médicas, quando contratadas particularmente, a reembolso, observados os limites contratuais – Recurso parcialmente provido. 

 

PLANO DE SAÚDE – Prostatectomia Radical Robótica – Negativa de cobertura do procedimento – Descabimento – Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor – Incabível negar cobertura de tratamento ao segurado sob o fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – Demorados trâmites administrativos de classificação não odem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais - Recurso desprovido

 

Plano de saúde. Ação de condenação em obrigação de fazer. Autor acometido de neoplasia maligna de próstata, a necessitar de procedimento cirúrgico de prostatectomia radical por meio de técnica de robótica. Negativa de cobertura dos materiais cirúrgicos de robótica, sob a alegação de estarem excluídos do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Arts. 47 e 51, IV, do CDC. Abusividade. Cobertura devida. Súmula nº 102 e precedentes deste Tribunal. Sentença de procedência confirmada (art. 252 do RITJSP). Apelação desprovida

 

Nos casos acima, a Justiça considera a abusividade da negativa de cobertura. As decisões destacam que o rol da ANS prevê somente a cobertura mínima obrigatória, servindo apenas como orientação para as prestadoras de serviços de saúde.

 

 "O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a apresenta a cobertura mínima dos planos de saúde. Se há indicação médica para realização de prostatectomia radical robótica, o plano e saúde deve custear o procedimento e, se não o fizer, o paciente pode ingressar na Justiça para obter rapidamente uma decisão que garanta sua cirurgia", reforça o advogado Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.

 

Assim como a liberação de medicamentos fora do rol da ANS, a Justiça costuma ser favorável a cobertura de exames e procedimentos que não fazem parte do rol ou que não atendam às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde).

 

O que fazer para ter acesso judicialmente ao procedimento de prostatectomia?

É possível conseguir o custeio da prostatectomia radical por via robótica pelo plano de saúde de duas formas, segundo o advogado Elton Fernandes. Em ambos os casos, no entanto, é necessário mover uma ação judicial contra o serviço.

 

“Primeira opção: você pode procurar um advogado especialista em plano de saúde e ajuizar uma ação visando obter uma liminar para que a Justiça determine ao plano de saúde a cobertura do procedimento. Segunda opção: se você, eventualmente, solicitou ao seu plano de saúde, eles recusaram e você decidiu não entrar com ação e pagar, saiba que, neste caso, você também pode procurar um advogado especialista em plano de saúde e buscar na Justiça o ressarcimento desses valores”, orienta o advogado
Elton Fernandes.

 

Lembre-se de ter em mãos: um relatório médico bastante detalhado sobre seu estado de saúde e a necessidade/urgência que você tem em realizar o procedimento e um documento formal com a negativa de cobertura contendo a justificativa do plano de saúde.

 

Uma liminar pode garantir a você, em poucos dias, a cobertura do procedimento pelo plano de saúde. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

 

 

Você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da prostatectomia radical por via robótica pelo plano de saúde? Entre em contato com um especialista em Direito da Saúde e entenda melhor como ter acesso ao procedimento!

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Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

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