Justiça manda plano de saúde custear cirurgia de prostatectomia radical robótica e advogado especialista explica como obter o mesmo direito

Justiça manda plano de saúde custear cirurgia de prostatectomia radical robótica e advogado especialista explica como obter o mesmo direito

Prostatectomia Radical Robótica deve ser custeado pelo plano de saúde, decide Justiça

A Justiça tem garantido aos consumidores a realização de cirurgia de prostatectomia radical robótica, que deve ser custeada pelo plano de saúde, mesmo que este tipo de procedimento não esteja presente no rol de procedimentos da ANS.

 

Segundo o advogado especialista em convênio médico, Elton Fernandes, também professor do curso de Direito da Escola Paulista de Direito (EPD) em São Paulo, a indicação quanto a realização do procedimento compete ao médico de confiança do paciente, não ao plano de saúde.

 

"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos. Se há indicação médica para realização de prostatectomia radical robótica, deve o plano e saúde custear o procedimento e, se não o fizer, o paciente pode ingressar na Justiça para buscar obter rapidamente uma decisão que garanta sua cirurgia".

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Segundo o advogado, em vários processos elaborados por ele, a Justiça garantiu o direito ao consumidor. Confira algumas decisões judiciais que garantiram o direito do consumidor:

 

Plano de saúde. Recusa injustificada da fornecedora em arcar com o procedimento. Autor submetido a cirurgia de prostatectomia radical robótica. Irrelevância da falta de inclusão da cirurgia robótica no rol da ANS, que prevê somente as coberturas mínimas obrigatórias, servindo apenas como orientação para as prestadoras de serviços de saúde. Súmula 102 do TJ/SP. Método cirúrgico recomendado pelo médico assistente. Escolha do método cirúrgico que cabe ao profissional responsável pelo tratamento, e não à operadora. Abuso na negativa do reembolso. Contrato que não exclui expressamente a técnica cirúrgica. Irrelevância de se tratar de contrato anterior à Lei 9.656/98. Sentença mantida. Recurso desprovido.

 

PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO DE RETOSSIGMOIDECTOMIA ROBÓTICA. COBERTURA DEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1-Recurso interposto contra a sentença que condenou a operadora de plano de saúde à cobertura integral da cirurgia de retossigmoidectomia abdominal radical robótica no Hospital AC Camargo. 2-É certo que não compete à operadora do plano de saúde substituir-se ao Estado na prestação de saúde pública, mas o fato é que ela vale-se das falhas do Estado, explorando atividade comercial (empresarial) com a legítima finalidade de lucro. 3-A recusa para o custeio integral de procedimento cirúrgico indispensável ao tratamento do usuário, na hipótese dos autos, implica a recusa do próprio objeto contratado, ou seja, a proteção à saúde do paciente, sendo indevida. 4-A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita em prol do contratante, a fim de garantir sua saúde (art. 47, do CDC), e em observância à própria função social do contrato. 5-Apelação não provida

 

CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de cobertura de prostatectomia radical robótica e linfadenectomia ilíaca, com fundamento na abrangência geográfica e por não estar prevista em rol da ANS – Impossibilidade – Inexistência de controvérsia de estar, a doença, acobertada pelo contrato – Entendimento sumulado deste E. Tribunal de Justiça de São Paulo (nº 96 e nº 102) – Impossibilidade de excluir o custeio do procedimento, com base em Resolução, cujo rol prevê cobertura mínima obrigatória, por não se permitir que norma hierarquicamente inferior à lei limite ou restrinja direito garantido por esta – Responsabilidade solidária entre as unidades que compõem o sistema Unimed – Súmula nº 99 do TJ – Sujeição, no entanto, das despesas médicas, quando contratadas particularmente, a reembolso, observados os limites contratuais – Recurso parcialmente provido.

 

PLANO DE SAÚDE – Prostatectomia Radical Robótica – Negativa de cobertura do procedimento – Descabimento – Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor – Incabível negar cobertura de tratamento ao segurado sob o fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais - Recurso desprovid

 

Plano de saúde. Ação de condenação em obrigação de fazer. Autor acometido de neoplasia maligna de próstata, a necessitar de procedimento cirúrgico de prostatectomia radical por meio de técnica de robótica. Negativa de cobertura dos materiais cirúrgicos de robótica, sob a alegação de estarem excluídos do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Arts. 47 e 51, IV, do CDC. Abusividade. Cobertura devida. Súmula nº 102 e precedentes deste Tribunal. Sentença de procedência confirmada (art. 252 do RITJSP). Apelação desprovida

 

 

O consumidor que tiver negado seu direito deve procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde, como nosso advogado Elton Fernandes, a fim de que rapidamente possa obter tal direito na Justiça e, não raramente, com uma ação judicial bem elaborada, em 48 horas é possível obter a decisão da Justiça, que garanta a realização da cirurgia.

 

Procure sempre um advogado especialista no Direito da Saúde e lute pelos seus direitos.

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