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Direto ao ponto:
1) Há decisões judiciais que reconhecem a possibilidade de cobertura da cirurgia robótica pelo plano de saúde em casos de câncer de próstata;
2) O relatório médico costuma ter papel relevante, especialmente quando justifica, de forma técnica, a indicação da prostatectomia radical por via robótica em relação a outras técnicas disponíveis;
3) A solicitação prévia do procedimento ao plano de saúde e a eventual negativa formal podem ser elementos considerados em discussões sobre cobertura ou reembolso;
4) Em determinadas situações, o tema acaba sendo analisado pelo Poder Judiciário, havendo precedentes sobre o assunto.
Saiba em detalhes tudo sobre a possibilidade de cobertura da prostatectomia radical por via robótica pelo plano de saúde
O acesso à prostatectomia radical por via robótica ainda enfrenta obstáculos na prática, especialmente diante da frequente negativa de cobertura pelos planos de saúde, que costumam alegar a ausência expressa da técnica no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Apesar disso, o tema vem passando por importante evolução no âmbito regulatório e judicial.
Recentemente, a técnica robótica foi avaliada e incorporada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), órgão responsável por assessorar o poder público na inclusão de tecnologias em saúde.
Esse fato passou a ser considerado como elemento relevante na discussão sobre a cobertura pelos planos de saúde, especialmente diante do rol expandido da ANS, vigente desde 2021, e das disposições legais que tratam da incorporação de tecnologias em saúde.
No Judiciário, há ainda precedentes que reconhecem a possibilidade de cobertura ou reembolso da cirurgia robótica da próstata, especialmente quando há indicação médica fundamentada e quando a negativa se baseia na ausência expressa do procedimento no rol oficial da ANS.
Neste artigo, analisamos os principais fundamentos utilizados nessas decisões, o papel do relatório médico na avaliação do caso concreto, os limites da atuação das operadoras de planos de saúde e os caminhos jurídicos possíveis quando o procedimento é negado.
Ao longo da leitura, será possível entender em quais situações a cobertura da cirurgia robótica da próstata pode ser discutida, quais elementos costumam ser considerados na análise judicial e como o tema vem sendo tratado à luz das recentes atualizações técnicas e regulatórias.
Confira, a seguir:
A prostatectomia radical por via robótica é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva usada para remover a próstata em homens que sofrem de câncer de próstata.
Durante a cirurgia, um robô cirúrgico controlado por um cirurgião altamente treinado é usado para remover a próstata, juntamente com qualquer tecido circundante que possa estar afetado pelo câncer.
Esta técnica cirúrgica tem várias vantagens em relação à cirurgia aberta tradicional, incluindo menor dor pós-operatória, menor tempo de internação no hospital, menor perda de sangue durante a cirurgia, menor tempo de recuperação e menor risco de complicações.
Durante a cirurgia, o cirurgião controla os braços do robô a partir de uma console próxima ao paciente.
O robô é capaz de fazer movimentos precisos e suaves, o que ajuda a minimizar o dano aos tecidos circundantes. Além disso, o robô oferece uma visão tridimensional ampliada da área a ser operada, permitindo ao cirurgião uma melhor visualização e precisão.
Após a cirurgia, a maioria dos pacientes tem um tempo de recuperação mais rápido em comparação com a cirurgia aberta tradicional, geralmente voltando às atividades normais em cerca de duas semanas após a cirurgia.
A técnica é recomendada para casos de câncer de próstata, pois diminui riscos de incontinência urinária e impotência, por exemplo, além de diminuir o tempo de internação dos pacientes.
Sim. Diante da recomendação médica fundamentada na ciência, o plano de saúde deve cobrir a prostatectomia robótica - ou prostatectomia radical por via robótica.
A incorporação da prostatectomia robótica pela Conitec reforça a discussão jurídica sobre a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde, sobretudo porque, desde a vigência do rol expandido da ANS, procedimentos reconhecidos por órgãos técnicos oficiais passaram a ser considerados na análise da cobertura, mesmo quando não listados expressamente.
É o que diz o parágrafo 10, do artigo 10º da Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9656/98):
§ 10. As tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), instituída pela Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias.
A Conitec é o órgão responsável por avaliar evidências científicas de eficácia, segurança e custo-benefício de tecnologias em saúde no âmbito do SUS, o que reforça o caráter técnico e não experimental do procedimento.
A negativa de cobertura da cirurgia robótica de próstata é uma situação que tem sido analisada pelo Poder Judiciário em diferentes contextos.
Há decisões judiciais que reconhecem a possibilidade de cobertura do procedimento quando a doença possui cobertura contratual e a técnica cirúrgica é indicada pelo médico assistente como a mais adequada ao tratamento.
Nessas análises, costuma-se considerar que o rol da ANS estabelece parâmetros mínimos de cobertura, não podendo, por si só, limitar tratamentos necessários à preservação da saúde do paciente.
Também é frequente o entendimento de que a escolha do método cirúrgico compete ao profissional responsável pelo tratamento, desde que fundamentada em critérios técnicos e científicos, não cabendo à operadora substituir essa avaliação clínica.
Veja um exemplo de decisão favorável ao custeio do procedimento:
Plano de saúde. Recusa injustificada da fornecedora em arcar com o procedimento. Autor submetido a cirurgia de prostatectomia radical robótica. Irrelevância da falta de inclusão da cirurgia robótica no rol da ANS, que prevê somente as coberturas mínimas obrigatórias, servindo apenas como orientação para as prestadoras de serviços de saúde. Súmula 102 do TJ/SP. Método cirúrgico recomendado pelo médico assistente. Escolha do método cirúrgico que cabe ao profissional responsável pelo tratamento, e não à operadora. Abuso na negativa do reembolso. Contrato que não exclui expressamente a técnica cirúrgica. Irrelevância de se tratar de contrato anterior à Lei 9.656/98. Sentença mantida. Recurso desprovido.
Vale destacar, no entanto, que cada caso possui particularidades próprias. A existência de decisões favoráveis não representa garantia de resultado, sendo indispensável a análise individual do contrato, da indicação médica e das circunstâncias específicas de cada paciente.
A análise sobre a legalidade ou abusividade da negativa de cobertura da prostatectomia robótica depende de diversos fatores, como a indicação médica e as circunstâncias específicas de cada caso.
Em decisões judiciais envolvendo situações semelhantes, os tribunais têm examinado se a recusa do plano de saúde se apoia exclusivamente no rol da ANS.
Nesses julgamentos, é comum o entendimento de que o rol estabelece a cobertura mínima obrigatória, não devendo, por si só, limitar as opções terapêuticas indicadas pelo médico assistente.
Há, ainda, precedentes que destacam que a operadora não pode substituir a avaliação clínica realizada pelo profissional responsável pelo tratamento, especialmente quando a indicação do método cirúrgico está devidamente fundamentada em critérios técnicos e científicos.
Nesse contexto, decisões judiciais também já analisaram situações em que exames, procedimentos ou medicamentos não previstos expressamente no rol da ANS foram discutidos à luz do direito à saúde e da proteção do consumidor.
Veja o que diz essa nota técnica em relação à recomendação da prostatectomia radical por via robótica pelo médico:
"De acordo com os documentos médicos anexados, há pertinência técnica entre o quadro clínico apresentado e a realização de cirurgia de prostatectomia radical. A retirada do tumor é imprescindível para o paciente, sendo a escolha da técnica cirúrgica utilizada prerrogativa do médico assistente".
Quando a cobertura da prostatectomia robótica é negada pelo plano de saúde, alguns pacientes optam por discutir a questão judicialmente.
Em alguns casos, essa discussão ocorre antes da realização da cirurgia, com o objetivo de analisar a legalidade da negativa de cobertura e a possibilidade de custeio pelo plano de saúde.
Em outros, quando o paciente já realizou o procedimento de forma particular após a recusa da operadora, a discussão judicial pode envolver o pedido de reembolso das despesas efetuadas, observados os limites contratuais.
Em ambas as hipóteses, a análise costuma considerar documentos como o relatório médico detalhado, que descreva o quadro clínico do paciente e fundamente tecnicamente a indicação do procedimento, bem como a negativa formal de cobertura emitida pelo plano de saúde, com a respectiva justificativa.
Também é comum que os tribunais avaliem a urgência do tratamento através do pedido de liminar, a existência de cobertura da doença e a compatibilidade da indicação médica com a ciência médica atual.
>> Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar aqui.
Em discussões envolvendo a cobertura da prostatectomia robótica, os documentos médicos exercem papel relevante na análise do caso concreto, especialmente quando descrevem de forma detalhada o quadro clínico do paciente e a justificativa técnica para a escolha do método cirúrgico.
De modo geral, relatórios médicos costumam apresentar informações como o diagnóstico, o estágio da doença, as alternativas terapêuticas disponíveis e os fundamentos clínicos que embasam a indicação da técnica robótica, sempre a critério exclusivo do profissional responsável pelo tratamento.
A seguir, apresentamos um modelo das informações técnicas que comumente constam em relatórios médicos analisados em demandas dessa natureza, sem prejuízo da autonomia do médico assistente na elaboração do documento:
Não é possível afirmar que uma demanda judicial seja “causa ganha”. O resultado de um processo depende da análise de diversos fatores, como as cláusulas contratuais, a indicação médica, as provas apresentadas e o entendimento do magistrado responsável pelo caso.
A existência de decisões judiciais favoráveis em situações semelhantes indica que o tema já foi apreciado pelos tribunais, mas isso não permite antecipar ou garantir o desfecho de um processo específico.
Por esse motivo, cada situação deve ser examinada de forma individualizada, considerando-se todas as particularidades do caso concreto, não sendo possível prever, de forma genérica, as chances de êxito de uma ação judicial.
As demandas relacionadas ao Direito à Saúde, incluindo ações judiciais contra planos de saúde, são atualmente processadas de forma eletrônica no Poder Judiciário.
Por esse motivo, a tramitação do processo, o envio de documentos e a realização de atos processuais podem ocorrer em ambiente digital, conforme as regras de cada tribunal.
Esse formato possibilita que o acompanhamento do processo ocorra independentemente da localidade das partes, respeitadas as normas legais e processuais aplicáveis.
Nesse sentido, a escolha de um profissional para atuar em questões dessa natureza deve considerar critérios técnicos, como a área de atuação jurídica, a complexidade do caso e a necessidade de análise individualizada da situação apresentada.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
