Plano de saúde deve fornecer Invega Sustenna? Descubra seu direito

Plano de saúde deve fornecer Invega Sustenna? Descubra seu direito

Saiba como obrigar seu plano de saúde a custear o Invega Sustenna

 

O medicamento Invega Sustenna é um antipsicótico de segunda geração, classe mais moderna de antipsicóticos que possuem menos efeitos colaterais e já existem decisões judiciais determinando o fornecimento não apenas do Invega Sustenna, mas inclusive do Invega Trinzia, como lembra o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes.

 

O fármaco Invega Sustenna é injetável e deve ser administrado uma vez por mês. Trata-se de medicação que dispensa o uso diário de comprimidos e é uma opção para pacientes que não aderem bem aos medicamentos orais ou se recusam a fazer o tratamento. Como dito, há jurisprudência favorável aos pacientes que precisam do medicamento Invega Sustenna e em decisões deste escritório dezenas de planos de saúde foram condenados a fornecer o medicamento.

 

O Invega Sustenna é em geral indicado para o tratamento de esquizofrenia (também chamada por outros profissionais de esquizofrenia paranóide). Há outros antipsicóticos disponíveis, mas que muitas vezes não são tolerados por pacientes por possuírem mais efeitos colaterais. 

 

Em qualquer situação, contudo, compete ao médico, e não ao plano de saúde, determinar o tipo de tratamento que o paciente deve receber. Assim, o convênio médico não deve negar cobertura a determinados medicamentos apenas porque não estão presentes do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo se tratando de um medicamento como o Invega Sustenna.

 

Quer saber mais sobre seu direito? Acompanhe abaixo as perguntas e respostas que nosso escritório elaborou sobre a possibilidade de conseguir o Invega Sustenna:

 

O escritório pode citar decisões judiciais que envolveram o medicamento Invega Sustenna contra plano de saúde?

Sim, há diversas decisões deste escritório que condenaram planos de saúde a fornecer o Invega Sustenna. Confira:

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Plano de saúde. Ação de condenação em obrigação de fazer. Autora portadora de esquizofrenia paranoide, a necessitar de tratamento medicamentoso, conforme prescrição médica. Negativa de cobertura do medicamento ("Invega Sustenna" ou "Palmitato de Paliperidona"), sob a alegação de exclusão do rol deprocedimentos obrigatórios da ANS. Incidência do Código deDefesa do Consumidor e da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos deSaúde). Arts. 47 e 51, IV, do CDC. Abusividade. Nulidade depleno direito. Cobertura devida. Súmula nº 102 e precedentes deste Tribunal. Sentença de procedência confirmada (art. 252 do RITJSP). Apelação desprovida.

 

Plano de saúde. Aplicabilidade do CDC (Súmula 469 do C. STJ). Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC e art. 6º, V, do CDC). Relativização da 'pacta sunt servanda'. Obrigação de fazer. Segurado portador de Esquizofrenia. Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento Paliperidona (Invega Sustenna). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de haver exclusão contratual e de o fármaco não constar no rol da ANS. Impostura evidenciada. Alcance da Súmula 102 desta C. Corte de Justiça. Conduta da seguradora que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Necessidade de preservação da saúde do paciente. Evidenciado o desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito por força da desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Incidência dos arts. 4º, "caput", 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido. 

 

PLANO DE SAÚDE. Obrigação de Fazer. Prestadora de serviços de saúde que se nega à cobertura total e por tempo indeterminado das despesas de tratamento psiquiátrico. Abusividade da cláusula que estabelece limitação temporal do tratamento. Inteligência do artigo 51, IV e §1º, II, CDC e do artigo 12, II, a, Lei 9.565/98. Entendimento pacífico da jurisprudência. Súmula 92 do TJSP. Alegação de não obrigatoriedade de custeio do medicamento "Invega Sustenna – 75 mg" por não constar no rol da ANS. Abusividade. Aplicação da Súmula nº 102 do TJSP. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.

 

Quais planos de saúde devem fornecer o Invega Sustenna?

Todos. Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Independentemente do tipo de contrato o plano de saúde deve custear Invega Sustenna?

Basta que seu plano de saúde tenha cobertura Ambulatorial. Tendo cobertura Ambulatorial é possível conseguir o medicamento pelo plano de saúde.

 

Invega Sustenna está no rol da ANS?

Não, infelizmente não, mas isto não impede que se consiga a ordem judicial. Se o contrato cobre uma doença, o plano de saúde também terá de fornecer todos os procedimentos para o tratamento, incluindo os medicamentos prescritos pelo médico.

O fato de não estar no rol de procedimentos da ANS não impede que o plano de saúde seja obrigado na Justiça a fornecer o tratamento.

O advogado especialista na área da saúde e também professor de Direito Elton Fernandes, lembra que o rol da ANS é meramente exemplificativo e não restritivo, portanto, o plano de saúde não pode negar o custeamento de determinado medicamento com essa alegação.

 

A decisão da Justiça sobre o Invega Sustenna não irá demorar muito?

Via de regra, não. Esta decisão sobre o Invega Sustenna pode ser concedida via liminar que é uma decisão provisória, mas que pode antecipar a você um direito que, via de regra só conseguiria ao final da ação. Desta forma, se o juiz deferir a liminar e mandar o plano de saúde fornecer o tratamento não será necessário esperar até o final da ação para conseguir acesso ao Invega Sustenna.

Para conseguir uma liminar contra o plano de saúde você precisa atender dois critérios: a) ter urgência na obtenção do medicamento; b) seu advogado demonstrar que seu caso é urgente;

Quer saber mais sobre a liminar para Invega Sustenna? Assista ao vídeo abaixo:

 

Se eu pagar o Invega Sustenna posso pedir o reembolso do plano de saúde?

Pode. Talvez não compense, pois lembre-se que você pode mover uma ação judicial com pedido de liminar, mas é possível pedir o reembolso do Invega Sustenna na Justiça se você já gastou com o medicamento em razão da recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento.

 

O que precisa ter no relatório do meu médico para eu processar o plano de saúde afim de conseguir Invega Sustenna?

É importante que seu médico deixe claro seu quadro clínico colocando os riscos que existem na sua situação. Por exemplo, ele pode detalhes clínicos do seu caso que podem ser juntados no processo como documento sigiloso. Tudo o que seu médico puder colocar que ateste um risco à sua saúde ou à sua vida se você não fizer uso do Invegga Sustenna pode ser útil ao processo.

 

É melhor processar o plano de saúde ou o SUS para ter o Invega Sustenna?

Sem nenhuma dúvida é melhor processar o plano de saúde. Primeiro porque o SUS cumpre muito mal as decisões judiciais, demora a fornecer o medicamento, atrasa o fornecimento, etc. Segundo porque o critério para receber Invegga Sustenna do SUS é outro, completamente diferente.

Para receber o Invega Sustenna do SUS é necessário demonstrar que não há outro medicamento capaz de surtir o mesmo efeito no organismo do paciente (e isto precisa ser atestado via relatório médico), além de provar que o paciente ou sua família não tem condições de comprar o medicamento. Tais critérios são apenas relativos ao SUS e não existem em uma ação contra o plano de saúde.

Os planos de saúde cumprem de forma melhor e mais rápida as decisões da Justiça e, portanto, a recomendação é sempre processar o plano de saúde.

 

Qual o tempo de carência para conseguir o Invega Sustenna pelo plano de saúde?

Depende. Se for uma doença preexistente e o paciente tiver declarado ao plano de saúde pode existir carência de até 24 meses.  Tome muito cuidado ao trocar de plano de saúde e se for preciso fale sempre com um advogado ou pesquise sobre portabilidade de plano de saúde para não ter carência. Em planos empresariais com mais de 30 vidas não há carência. Se você descobriu a doença após ter ingressado no plano de saúde a carência será de no máximo 06 meses, mas tome cuidado com o relatório médico, pois o profissional não pode dizer, por exemplo, que você tem a doença há muitos anos.

 

É uma ação judicial para todo o tratamento com Invega Sustenna pelo plano de saúde? Ou é uma ação por mês? Ou por ano?

É uma ação judicial para liberar todo o tratamento. O objetivo da ação é liberar o tratamento como um todo, sem necessidade de que o paciente faça depois outra ação.

Deferida a liminar pelo juiz a única coisa que o plano de saúde pode exigir é a renovação da prescrição médica, mais nada. Enquanto você mantiver o mesmo plano de saúde haverá obrigação da operadora em fornecer o tratamento com o Invega Sustenna.

 

Como falo com o escritório?

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para contato@eltonfernandes.com.br. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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