Plano de saúde deve fornecer Invega Sustenna? Descubra!

Plano de saúde deve fornecer Invega Sustenna? Descubra!

 

É possível conseguir Invega Sustenna pelo plano de saúde e até pelo SUS em muitos casos

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Segundo o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor de pós-graduação de Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito em São Paulo e do ILMM, atuante como advogado em todo Brasil, a Justiça tem condenado convênios médicos a fornecerem o medicamento Invega Sustenna (palmitato de paliperidona), medicamento indicado em bula para o tratamento de esquizofrenia (também chamada por outros profissionais de esquizofrenia paranóide).

 

Há outros antipsicóticos disponíveis, mas que muitas vezes não são tolerados por pacientes por apresentarem mais efeitos colaterais ou inclusive que terminam chegando ao limite terapêutico possível, necessitando assim iniciar outros tratamentos com os pacientes. O Invega Sustenna é um antipsicótico de segunda geração, classe mais moderna de antipsicóticos que possuem menos efeitos colaterais.

 

É possível encontrar decisões judiciais determinando o fornecimento do Invega Sustenna e, inclusive, do Invega Trinzia pelo plano de saúde. Além disso, o SUS também pode ser obrigado a custar o medicamento em muitos casos, mas como alerta o professor e advogado Elton Fernandes, o SUS cumpre mal as ordens judiciais e sempre que possível é preferível judicializar o caso contra o plano de saúde.

 

Confira agora esse artigo que preparamos sobre Invega Sustenna pelo plano de saúde, onde explicaremos:

 

  • Quando os planos de saúde devem custear Invega Sustenna?
  • Quais planos de saúde devem custear? O que fazer em caso de negativa?
  • É possível ter acesso ao medicamento pelo SUS? O que fazer nesse caso?

 

Se você possui prescrição médica e necessita de Invega Sustenna pelo plano de saúde (ou pelo SUS), clique no botão abaixo e conheça seus direito!

 

Invega Sustenna está no rol de procedimentos da ANS?

Não, o Invega Sustenna não está no rol de procedimentos da ANS, mas isso não pode impedir que pacientes que necessitam do medicamento consigam acesso a droga pelo plano de saúde. Ao bem da verdade, diz a lei que toda doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde e, portanto, pacientes com indicação de uso do Invega Sustenna que tiveram seu pedido recusado pelo plano de saúde tem ingressado na Justiça buscando esse direito.

 

Mas se eu entrar com ação judicial buscando Invega Sustenna pelo plano de saúde o convênio não poderá rescindir o contrato ou me perseguir?

Nada disso, acalme-se. O contrato de um beneficiário somente pode ser cancelado em casod e fraude do consumidor ou inadimplência maior que 60 dias. Portanto, procure ajuda de um profissional experiente, acostumado a processos desse tipo e maximize suas chances de vitória neste tipo de ação judicial.

Não existe perseguição de plano de saúde por conta que o paciente ingressou com ação judicial. Pelo contrário, o que se vê na prática é que os beneficiários passam a inclusive ser mais respeitados em seus direitos.

 

O escritório pode citar decisões judiciais que envolveram a cobertura de Invega Sustenna pelo plano de saúde?

Sim, há diversas decisões deste escritório comprovando que plano de saúde deve fornecer Invega Sustenna. Veja alguns exemplos:

 

Plano de saúde. Ação de condenação em obrigação de fazer. Autora portadora de esquizofrenia paranoide, a necessitar de tratamento medicamentoso, conforme prescrição médica. Negativa de cobertura do medicamento ("Invega Sustenna" ou "Palmitato de Paliperidona"), sob a alegação de exclusão do rol deprocedimentos obrigatórios da ANS. Incidência do Código deDefesa do Consumidor e da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos deSaúde). Arts. 47 e 51, IV, do CDC. Abusividade. Nulidade depleno direito. Cobertura devida. Súmula nº 102 e precedentes deste Tribunal. Sentença de procedência confirmada (art. 252 do RITJSP). Apelação desprovida.

 

Plano de saúde. Aplicabilidade do CDC (Súmula 469 do C. STJ). Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC e art. 6º, V, do CDC). Relativização da 'pacta sunt servanda'. Obrigação de fazer. Segurado portador de Esquizofrenia. Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento Paliperidona (Invega Sustenna). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de haver exclusão contratual e de o fármaco não constar no rol da ANS. Impostura evidenciada. Alcance da Súmula 102 desta C. Corte de Justiça. Conduta da seguradora que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Necessidade de preservação da saúde do paciente. Evidenciado o desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito por força da desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Incidência dos arts. 4º, "caput", 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido. 

 

PLANO DE SAÚDE. Obrigação de Fazer. Prestadora de serviços de saúde que se nega à cobertura total e por tempo indeterminado das despesas de tratamento psiquiátrico. Abusividade da cláusula que estabelece limitação temporal do tratamento. Inteligência do artigo 51, IV e §1º, II, CDC e do artigo 12, II, a, Lei 9.565/98. Entendimento pacífico da jurisprudência. Súmula 92 do TJSP. Alegação de não obrigatoriedade de custeio do medicamento "Invega Sustenna – 75 mg" por não constar no rol da ANS. Abusividade. Aplicação da Súmula nº 102 do TJSP. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.

 

Quais planos de saúde devem fornecer o Invega Sustenna?

Todos os planos de saúde devem fornecer Invega Sustenna: Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde. Basta que o contrato tenha cobertura na segmentação Ambulatorial.

Ou seja, olhe a sua carteirinha de plano de saúde e se lá constar a segmentação Ambulatorial será possível exigir Invega Sustenna do plano de saúde.

 

Independentemente do tipo de contrato, o plano de saúde deve custear Invega Sustenna?

Sim, o plano de saúde deve fornecer Invega Sustenna independente do tipo de contrato, mesmo que seja um plano de saúde empresarial, mesmo que seja coletivo por adesão, não importa. Basta que seu plano de saúde tenha cobertura Ambulatorial. Tendo cobertura Ambulatorial é possível conseguir o medicamento pelo plano de saúde.

A eventual ação judicial envolve exclusivamente o paciente que fará uso do Invega Sustenna e diretamente o plano de saúde, sem intermediários, sem que a empresa onde o titular trabalha, por exemplo, tenha que participar do processo.

 

Meu plano de saúde pode interferir na prescrição médica?

Não. O plano de saúde deve fornecer Invega Sustenna ainda que o medicamento esteja fora do rol da ANS, que seja prescrito para um tratamento diferente da indicação da bula ou que o seu médico de confiança não seja credenciado ao plano.

Trata-se de medicação que dispensa o uso diário de comprimidos e é uma opção para pacientes que não aderem bem aos medicamentos orais ou se recusam a fazer o tratamento.

Como dito, há jurisprudência favorável aos pacientes que precisam do medicamento Invega Sustenna e em decisões deste escritório dezenas de planos de saúde foram condenados a fornecer o medicamento. 

Compete ao médico, e não ao plano de saúde, determinar o tipo de tratamento que o paciente deve receber. Assim, o convênio médico não deve negar cobertura a determinados medicamentos, desde que sejam registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

A ausência do medicamento Invega Sustenna no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não impede que se consiga a ordem judicial. Se o contrato cobre uma doença, o plano de saúde também terá de fornecer todo o tratamento.

 

A decisão da Justiça sobre não irá demorar muito?

Via de regra, não. Esta decisão sobre o Invega Sustenna pode ser concedida via liminar que é uma decisão provisória, mas que pode antecipar a você um direito que, via de regra só conseguiria ao final da ação.

Para conseguir uma liminar contra o plano de saúde você precisa atender dois critérios: a) ter urgência na obtenção do medicamento; b) seu advogado demonstrar que seu caso é urgente.

Quer saber mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar? Assista ao vídeo abaixo:

 

 

Se eu pagar o medicamento, posso pedir reembolso?

Pode. Talvez não compense, pois se lembre que você pode mover uma ação judicial com pedido de liminar, mas é possível pedir o reembolso do Invega Sustenna. A ação para ressarcir valores pode demorar muitos meses ou anos e, no mais, tratando-se de um tratamento caro, de longo prazo, o ideal é sem dúvida alguma buscar o custeio do plano de saúde diretamente, sem precisar pagar pelo tratamento com Invega Sustenna.

 

O que é necessário para processar o plano de saúde? E o SUS?

Para mover uma ação que tenha como objetivo determinar que plano de saúde deve fornecer Invega Sustenna, um relatório médico bastante detalhado sobre o caso é fundamental. O nosso escritório de advocacia, por exemplo, auxilia nesse tipo de etapa, ajudando a família a elaborar um relato que possa servir ao médico de base para a confecção do Relatório Médico, se assim for preciso e se o médico estiver disposto a colaborar.

É importante que seu médico deixe claro seu quadro clínico, colocando os riscos que existem na sua situação. Tudo o que seu médico puder colocar que ateste um risco à sua saúde ou à sua vida se você não fizer uso do Invega Sustenna pode ser útil. 

Além disso, exija que o plano de saúde forneça um documento que comprove e justifique a negativa de cobertura. No caso da exigência do fornecimento de paliperidona pelo SUS, é necessário especificar porque outros medicamentos não são indicados para o caso e comprovar que o paciente não pode custear o tratamento.

 

É melhor processar o plano de saúde ou o SUS para ter o Invega Sustenna?

Sem nenhuma dúvida é melhor processar o plano de saúde. Primeiro porque o SUS cumpre muito mal as decisões judiciais, demora a fornecer o medicamento, atrasa o fornecimento, etc. Segundo porque o critério para receber Invegga Sustenna do SUS é outro, completamente diferente.

 

Para receber o Invega Sustenna do SUS, é necessário demonstrar que não há outro medicamento capaz de surtir o mesmo efeito no organismo do paciente (e isto precisa ser atestado via relatório médico), além de provar que o paciente ou sua família não tem condições de comprar o medicamento.

 

Os planos de saúde cumprem de forma melhor e mais rápida as decisões da Justiça e, portanto, a recomendação é sempre processar o plano de saúde. No entanto, caso você necessita do medicamento pelo SUS, consulte um especialista que possa avaliar o caso. 

 

Qual o tempo de carência para conseguir o Invega Sustenna pelo plano de saúde?

Depende. Se for uma doença preexistente e o paciente tiver declarado ao plano de saúde, pode existir carência de até 24 meses. Tome muito cuidado ao trocar de plano de saúde e se for preciso fale sempre com um advogado ou pesquise sobre portabilidade de plano de saúde para não ter carência. 

Em planos empresariais com mais de 30 vidas não há carência. Se você descobriu a doença após ter ingressado no plano de saúde a carência será de no máximo 06 meses, mas tome cuidado com o relatório médico, pois o profissional não pode dizer, por exemplo, que você tem a doença há muitos anos. 

 

É uma ação judicial para todo o tratamento ou é uma ação por mês? Ou por ano?

É uma ação judicial para liberar TODO o tratamento. O objetivo da ação é liberar o tratamento como um todo, sem necessidade de que o paciente faça depois outra ação.

Deferida a liminar pelo juiz a única coisa que o plano de saúde pode exigir é a renovação da prescrição médica, mais nada. Enquanto você mantiver o mesmo plano de saúde, haverá obrigação da operadora em fornecer o tratamento. 

O escritório atende casos apenas em São Paulo? Pode ser atendimento on-line? Em que estados o escritório atende?

Nós estamos sediados na Avenida Paulista e atendemos casos on-line em todo Brasil. Toda a documentação pode ser trazida pessoalmente ou nos enviada por e-mail e Whatsapp.

Atualmente o processo judicial é inteiramente eletrônico e nestes casos não há audiência, portanto, nós atendemos processos em todo Brasil.

 

É possível ser atendido on-line pelo advogado? E como funciona um processo para liberar Invega Sustenna pelo plano de saúde?

Agora você já sabe o que fazer para buscar na Justiça a cobertura do Invega Sustenna pelo plano de saúde, saiba que é possível agendar reunião com um advogado de forma presencial, na Avenida Paulista em São Paulo, ou virtual, pois o processo é inteiramente eletrônico e atendemos em todo Brasil e atualmente é possível dar entrada na ação judicial de forma eletrônica, ou mesmo realizar audiência, por exemplo, embora esse tipo de processo não costume ter audiência.

 

Consulte um advogado e tire suas dúvidas

A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.

Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo envolvendo o Direito da Saúde e, sempre que há disponibilidade na agenda você pode ser atendido pelo próprio líder do escritório, o advogado e professor de Direito Elton Fernandes.

 

Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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