O medicamento golimumabe (Simponi) deve ser coberto pela Unimed. O fármaco é frequentemente indicado para o tratamento da espondiloartrite e tem sua cobertura pelo plano de saúde garantida pela Justiça.
Isso ocorre, fundamentalmente, porque esse medicamento tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Acompanhe o que diz Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde:
“Este remédio tem registro na Anvisa e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Veja: mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isto não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, relata o especialista.
Leia o restante deste artigo e entenda as razões da obrigatoriedade da cobertura e como ocorre este tipo de ação que assegura ao beneficiário do plano de saúde Unimed o custeio do medicamento golimumabe.
A Justiça baseia-se na legislação vigente do setor da saúde, basicamente, a Lei dos Planos de Saúde para garantir que o golimumabe (Simponi) deve ser coberto pela Unimed. Essa legislação garante que toda medicação autorizada pela Anvisa no Brasil pode ser receitada aos pacientes.
Nesse caso, pacientes que tenham contrato com planos de saúde devem receber esse tipo de medicação pela operadora. Isso porque o convênio (seja Unimed ou qualquer outro) não pode deixar de oferecer meios mais adequados para a cura ou melhoria do quadro de saúde do paciente. Confira:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. 1.- Negativa de cobertura do medicamento SIMPONI (GOLIMUMABE) indicado ao tratamento do autor, sob a alegação de se tratar de medicamento importado e destinado a uso domiciliar. Afastamento. Medicamento que se mostrou necessário à tentativa de correção da moléstia apresentada pelo paciente. Reconhecimento do caráter abusivo da negativa de cobertura. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Processo Civil e da Súmula 102 desta Colenda Corte. 2.- Dano moral. Configuração. Recusa no fornecimento de medicamento. Situação que importa em desassossego anormal ao paciente, com agravamento do seu quadro psicológico. Precedentes do STJ. Valor da indenização (R$-10.000,00). Suficiência, na espécie. Manutenção da quantia arbitrada. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.
Veja, nessa decisão, que não importa se o tratamento será feito fora do ambiente hospitalar (medicamento de uso domiciliar) ou, ainda, que o medicamento seja importado. A Justiça impõe que o plano de saúde (seja Unimed ou qualquer outro convênio) forneça o medicamento golimumabe, reconhecendo a abusividade da negativa do plano.
Com a atualização do Rol da ANS em 2021, a Agência Nacional de Saúde passa a considerar como obrigatória a cobertura dos medicamentos Golimumabe, Infliximabe ou Vedolizumabe para tratamento da Colite/Retocolite Ulcerativa Moderada a Grave (escore completo de Mayo ≥ 6 ou escore endoscó ico de Mayo ≥ 2) como terapia de indução e manutenção, após falha, refratariedade, recidiva ou intolerância à terapia sistêmica convencional.
Caso o plano tenha negado sua solicitação de custeio, para que seja possível mover uma ação judicial contra o plano de saúde para garantir que o medicamento golimumabe (Simponi) deve ser coberto pela Unimed, é importe que:
“A primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa. É seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram o fornecimento deste medicamento. A segunda coisa que você deve providenciar, então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre seu caso”, alerta o advogado especialista Elton Fernandes.
Tendo essa documentação, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde e ingresse na Justiça. Mesmo que a ANS não preveja a cobertura do seu tratamento, ainda assim é possível obter a cobertura do medicamento.
Se seu caso for urgente, seu advogado pode entrar com um pedido de liminar. Essa tutela de urgência pode garantir desde o início da ação judicial o custeio do golimumabe pela Umimed.
“A regra geral do Direito é que eu leve o meu direito para casa ao final de uma ação judicial. [...] Em alguns casos, não me basta garantir o meu direito ao final de uma ação judicial porque quando eu preciso de um tratamento médico [...] muito urgente, eu preciso que a Justiça permita que eu realize logo este procedimento”, enfatiza o advogado especialista também em liminares, Elton Fernandes.
Veja:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento com SIMPONI (Golimumab) indicado ao tratamento da autora, portadora de espondiloartrite. Impertinência das justificativas apresentadas para a recusa da cobertura do tratamento da autora. Presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência, em sede de cognição sumária. Aparente abusividade da negativa de cobertura. Preservação do direito à vida e à saúde do segurado. Medida reversível, com possibilidade de cobrança de valores, no caso de reversão do resultado do julgamento. Agravo provido
Havendo os requisitos necessários e comprovando-se a urgência e o direito de acesso ao medicamento, a Justiça concede a liminar em pouquíssimo tempo. Acompanhe mais sobre como funciona uma liminar no vídeo abaixo:
Sim. É bastante comum que a Justiça decida favoravelmente e conceda a ordem judicial compelindo o plano de saúde Unimed a cobrir o medicamento, golimumabe (50 mg a 200 mg por dose) aos pacientes que apresentam espondiloartrite, que causa dor nas costas, inflamação dos olhos, sintomas digestivos e erupções cutâneas.
“Não se abale coma recusa, exija do seu plano de saúde as razões escritas e peça para o seu médico fazer um bom relatório clínico. Com isso, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute pelo seu direito”, aconselha Elton Fernandes.
Precisa de ajuda profissional para garantir o custeio do golimumabe junto ao plano de saúde Unimed? Fale conosco! Nossa equipe pode esclarecer suas dúvidas!
A equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência em ações contra o SUS e seguros, casos de erro médico e odontológico e ações contra planos de saúde e casos de reajuste abusivo.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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