Whats/Telefone:
(11) 3141-0440
Atendimento:
Seg - Sex: 09h00 - 19h00
O medicamento golimumabe (Simponi) deve ser coberto pela Unimed. O fármaco é frequentemente indicado para o tratamento da espondiloartrite e tem sua cobertura pelo plano de saúde garantida pela Justiça.
Isso ocorre, fundamentalmente, porque esse medicamento tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Acompanhe o que diz Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde:
“Este remédio tem registro na Anvisa e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Veja: mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isto não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, relata o especialista.
Leia o restante deste artigo e entenda as razões da obrigatoriedade da cobertura e como ocorre este tipo de ação que possibilita ao beneficiário do plano de saúde Unimed o custeio do medicamento golimumabe.
A Justiça baseia-se na legislação vigente do setor da saúde, basicamente, a Lei dos Planos de Saúde para determinar que o golimumabe (Simponi) deve ser coberto pela Unimed. Essa legislação estabelece que toda medicação autorizada pela Anvisa no Brasil pode ser receitada aos pacientes.
Nesse caso, pacientes que tenham contrato com planos de saúde devem receber esse tipo de medicação pela operadora. Isso porque o convênio (seja Unimed ou qualquer outro) não pode deixar de oferecer meios mais adequados para a cura ou melhoria do quadro de saúde do paciente. Confira:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. 1.- Negativa de cobertura do medicamento SIMPONI (GOLIMUMABE) indicado ao tratamento do autor, sob a alegação de se tratar de medicamento importado e destinado a uso domiciliar. Afastamento. Medicamento que se mostrou necessário à tentativa de correção da moléstia apresentada pelo paciente. Reconhecimento do caráter abusivo da negativa de cobertura. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Processo Civil e da Súmula 102 desta Colenda Corte. 2.- Dano moral. Configuração. Recusa no fornecimento de medicamento. Situação que importa em desassossego anormal ao paciente, com agravamento do seu quadro psicológico. Precedentes do STJ. Valor da indenização (R$-10.000,00). Suficiência, na espécie. Manutenção da quantia arbitrada. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.
Veja, nessa decisão, que não importa se o tratamento será feito fora do ambiente hospitalar (medicamento de uso domiciliar) ou, ainda, que o medicamento seja importado. A Justiça impõe que o plano de saúde (seja Unimed ou qualquer outro convênio) forneça o medicamento golimumabe, reconhecendo a abusividade da negativa do plano.
Com a atualização do Rol da ANS em 2021, a Agência Nacional de Saúde passou a considerar como obrigatória a cobertura dos medicamentos golimumabe, infliximabe ou vedolizumabe para tratamento da Colite/Retocolite Ulcerativa Moderada a Grave (escore completo de Mayo ≥ 6 ou escore endoscó ico de Mayo ≥ 2) como terapia de indução e manutenção, após falha, refratariedade, recidiva ou intolerância à terapia sistêmica convencional.
Caso o plano tenha negado sua solicitação de custeio, para que seja possível mover uma ação judicial contra o plano de saúde para permitir que o medicamento golimumabe (Simponi) deve ser coberto pela Unimed, o advogado Elton Fernandes aconselha que:
“A primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa. É seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram o fornecimento deste medicamento. A segunda coisa que você deve providenciar, então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre seu caso”.
Tendo essa documentação, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde para entender quais caminhos seguir, inclusive se a via judicial.
Mesmo que a ANS não preveja a cobertura do seu tratamento, ainda assim é possível obter a cobertura do medicamento.
Se seu caso for urgente, seu advogado pode entrar com um pedido de liminar. Essa tutela de urgência pode permitir desde o início da ação judicial o custeio do golimumabe pela Unimed.
“A regra geral do Direito é que eu leve o meu direito para casa ao final de uma ação judicial. [...] Em alguns casos, não me basta garantir o meu direito ao final de uma ação judicial porque quando eu preciso de um tratamento médico [...] muito urgente, eu preciso que a Justiça permita que eu realize logo este procedimento”, enfatiza o advogado especialista também em liminares, Elton Fernandes.
Veja:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento com SIMPONI (Golimumab) indicado ao tratamento da autora, portadora de espondiloartrite. Impertinência das justificativas apresentadas para a recusa da cobertura do tratamento da autora. Presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência, em sede de cognição sumária. Aparente abusividade da negativa de cobertura. Preservação do direito à vida e à saúde do segurado. Medida reversível, com possibilidade de cobrança de valores, no caso de reversão do resultado do julgamento. Agravo provido.
Havendo os requisitos necessários e comprovando-se a urgência e o direito de acesso ao medicamento, a Justiça concede a liminar em pouquíssimo tempo. Acompanhe mais sobre como funciona uma liminar no vídeo abaixo:
Sim. É bastante comum que a Justiça decida favoravelmente e conceda a ordem judicial compelindo o plano de saúde Unimed a cobrir o medicamento, golimumabe (50 mg a 200 mg por dose) aos pacientes que apresentam espondiloartrite, que causa dor nas costas, inflamação dos olhos, sintomas digestivos e erupções cutâneas.
“Não se abale coma recusa, exija do seu plano de saúde as razões escritas e peça para o seu médico fazer um bom relatório clínico. Com isso, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute pelo seu direito”, aconselha Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
