Diretriz da ANS é apenas uma referência e não esgota todas as possibilidades de tratamento

Diretriz da ANS é apenas uma referência e não esgota todas as possibilidades de tratamento

Porque os planos de saúde ainda resistem pagar o tratamento?


 

Tratamento com medicamento utilizado no tratamento de lesões na retina deve ser coberto mesmo que a prescrição médica não atenda às Diretrizes da ANS.

 

O critério de indicação de um medicamento para um paciente é exclusivamente médico e as Diretrizes da ANS servem apenas de referência para balizar condutas, mas não esgotam as possibilidades de tratamento.

          

Contudo, a ANS limita a cobertura do medicamento, obrigando que o paciente preencha alguns critérios para que possa ter acesso ao medicamento, o que é ilegal e tem sido afastado pela Justiça que reiteradamente garantiu acesso ao medicamento aos pacientes que necessitam do tratamento.

 

Segundo o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes, o médico é o responsánvel pela indicação terapêutica e, desta forma, não pode a operadora de saúde limitar a aplicação do medicamento em apenas algumas ocasiões.

 

Se o médico justificou a necessidade do tratamento e existe base científica para indicação do medicamento, a recusa pelos planos de saúde é ilegal.

 

As diretrizes da ANS para aplicação do medicamento são apenas algumas das possibilidades de uso do remédio e não esgotam as possibilidades de tratamento e tampouco impedem que o médico prescreva para outros casos.

 

O paciente que tiver recusada a aplicação do medicamento deve procurar advogado especialista em direito da saúde e promover ação judicial para satisfazer seu direito, o que costuma ter rápida análise pelo Judiciário.

 

Contando com vasta jurisprudência nos tribunais, garantindo aos pacientes o acesso ao medicamento e aplicação em rede credenciada, é dever da operadora de saúde custear tal procedimento.

 

Vejamos decisão que obriga o fornecimento do medicamento:

 

Apelação - Ação de Obrigação de fazer com pedido de tutel antecipada - Fornecimento de medicamento - RANIBIZUMABE (Lucentis) 10mg/ml - Autor portador de degeneração da mácula e do polo posterior (CID 10 H 35.3) e "retinopatia diabética" (CID H 36.0) - Deferida a tutela antecipada - Sentença de procedência tornando definitiva a tutela anteriormente concedida - Inteligência dos arts. 196 e 198 da Constituição Federal, arts. 219 e 223 da Constituição Estadual e Lei 8.080/90 - Procedentes deste E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo e do E. Superior Tribunal de Justiça - Sentença mantida bem como a fixação da verba honorária - Recurso improvido. (Relator(a): Marcelo L Theodósio; Comarca: Jaú; Órgão julgador: 11ª Câmara de Direito Público; Data do julgamento: 13/09/2016; Data de registro: 14/09/2016 - Processo n.º 1000691-08.2016.8.26.0302).

 

O paciente que não possuir plano de saúde também pode ingressar com ação contra o SUS, já que o sistema público também possui obrigação de custeio e não pode deixar de fornecer o medicamento para os casos onde há prescrição médica.

 

Caso o seu plano de saúde negue o fornecimento do medicamento, procure um advogado especialista na área da saúde e lute pelo seu direito.

São mais de 4.000 ações judiciais
elaboradas ao longo dos anos.
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