Os tribunais de Justiça confirmam que o Crizotinibe (Xalcori) tem cobertura pela Amil. Ao ingressar na Justiça, pacientes têm conseguido a cobertura do medicamento, ainda que o plano de saúde tenha negado anteriormente.
Há inúmeras decisões judiciais que permitiram esse direito ao segurado. Isso se deve, como explica o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes, a um critério básico:
“Para a Justiça, o grande critério é o registro sanitário do medicamento no Brasil”, ressalta Elton Fernandes.
O medicamento Xalkori (200 mg / 250 mg), como o crizotinibe é chamado comercialmente, conforme a bula, é indicado para o tratamento de câncer de pulmão não pequenas células. Porém, seu médico poderá receitá-lo, também, para o tratamento de outras enfermidades, sem prejuízo do custeio pelo plano.
Continue a leitura deste artigo para saber como proceder em caso de negativa do plano de saúde Amil sobre o custeio do crizotinibe.
Sim. O Crizotinibe (Xalcori) tem cobertura pela Amil mesmo nesse caso porque a obrigatoriedade de custeio não depende do credenciamento do médico. Ainda que a contratação do médico que recomendou a medicação seja particular, o segurado deve receber o medicamento custeado pelo plano.
“O médico de sua confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, irá elaborar um relatório clínico explicando qual a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos já fez e, claro, por que esse medicamento é essencial ao seu tratamento”, detalha Elton Fernandes.
Sendo assim, para que a Amil deva custear o crizotinibe, não importa o credenciamento do médico e, sim, que ele faça uma boa prescrição do medicamento por meio de um relatório.
Não. Como dissemos, o custeio do crizotinibe pela Amil é obrigatório, do mesmo modo que acontece com qualquer outro medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Veja: o Rol da ANS prevê o medicamento de alto custo crizotinibe quando indicado para o tratamento de câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) avançado que seja positivo para quinase de linfoma anaplásico (ALK), mas não para casos avançados e positivos para 1 c-ros oncogene (ROS1).
As Diretrizes de Utilização Técnica e o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde) são encarados pela Justiça como apenas exemplificativos, porque são inferiores à legislação que prevêem o custeio.
“Não se importe com o rol de procedimentos da ANS, [...] todo e qualquer contrato se submete à lei, o rol de procedimentos da ANS é inferior à lei, e a Lei dos Planos de Saúde prevê o acesso a esse tipo de medicamento”, esclarece Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
O rol da ANS e suas diretrizes NÃO PODEM LIMITAR os pacientes no que diz respeito aos procedimentos e tratamentos que são prescritos e que devem ser cobertos pelos planos de saúde. Apenas o médico de confiança do paciente possui conhecimento e qualificação para determinar melhor opção de tratamento.
É comum que a Justiça obrigue o plano de saúde (seja Amil ou qualquer outro) a custear o crizotinibe. Não importa que o medicamento esteja ausente do Rol da ANS, que o paciente não atenda às diretrizes de utilização, ou, ainda, que medicamento seja prescrito para uma doença que não está inclusa na bula do remédio. Observe na decisão a seguir:
APELAÇÃO - Ação de obrigação de fazer – Plano de Saúde – Negativa de fornecimento do medicamento Crizotinibe para tratamento quimioterápico – Insurgência da ré alegando que o fornecimento do medicamento não está previsto no rol de procedimentos básicos da ANS, além do medicamento ser experimental para a doença que acomete a apelada (off label) – Aplicação das súmulas 96 e 102 desta Corte – Rol de procedimentos da ANS meramente exemplificativo – Cabe ao médico a escolha do tratamento – Precedentes do STJ e do TJSP - Sentença mantida - Apelo improvido.
Além da falta do remédio no Rol da ANS, o plano, nessa decisão, alega que o medicamento é experimental (off label), o que indica que a doença não está descrita na bula do remédio. Isso, porém, também não se mostra impeditivo para o custeio do crizotinibe pela Amil, ou por qualquer outro plano de saúde.
O tribunal dispõe de formas legais para determinar que o Crizotinibe (Xalcori) seja fornecido pela Amil e que o direito do segurado seja resguardado. Nesse tipo de caso, observamos, com frequência, a arbitração de multas. Veja como isso ocorre na decisão que se segue:
Plano de saúde – Negativa de cobertura para tratamento de câncer de pulmão com a medicação XALKORI (CRIZOTINIBE) – Inadmissibilidade, porque a medicação já foi aprovada pela ANVISA e não é off label como alegado – Danos morais fixados em R$ 10.000,00 – Multa em razão do descumprimento da obrigação mantida – Recurso improvido
Nessa decisão, a Justiça considera inadmissível a negativa de cobertura do medicamento, ainda que o plano alegue que é off label. Note que o que importa é que “a medicação já foi aprovada pela ANVISA”. Por isso, o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, recomenda:
“Você pode procurar um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que conheça bem a legislação do setor e que possa, rapidamente, manejar uma ação judicial e permitir a você lutar direito na Justiça”, conclui.
Tenha em mãos um documento com a negativa de cobertura justificada. Além disso, solicite que o seu médico de confiança forneça a você um relatório médico bastante detalhado informando a necessidade e a urgência que você possui em iniciar o quanto antes o tratamento com crizotinibe.
Lute pelo seu direito! Você pode conseguir o acesso ao crizotinibe pela Amil por meio de uma liminar. Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Reúna a negativa do plano de saúde por escrito e o relatório médico e acione a Justiça. Caso ainda tenha dúvidas, entre em contato conosco.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde é amplamente experiente em casos de erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, seguradoras, SUS, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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