Um paciente conseguiu na Justiça o direito de que o seu plano de saúde custeasse o procedimento de Cough Assist Machine, que fora prescrito pelo seu médico.
Acompanhe decisão:
Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico da autora. Sentença de procedência. Autora portadora de Doença de Neurônio Motor (Cid. G. 12.2). Prescrição do uso do "Cough Assist Machine", em caráter de urgência, Relação de consumo caracterizada. Aplicação da Súmula 469 do C. STJ. Negativa abusiva da ré de cobrir procedimento prescrito por médico especialista que acompanha o tratamento. Interpretação das Súmulas 96 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Objetivo contratual da assistência médica comunica-se necessariamente, com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde do paciente. Despesas tidas em consequência do procedimento indicado e dele decorrentes devem ser assumidas integralmente pela ré, conforme determinado pela r. sentença. Honorários recursais. Aplicação do artigo 85, §11, do CPC/2015 vigente à época da publicação da sentença. Majoração da verba honorária como forma de remunerar o patrono do recorrido pelo trabalho adicional desempenhado em sede recursal. Verificação dos limites estipulados na lei, no cômputo geral, os honorários advocatícios definitivos devem ser fixados em 20% do valor da causa. Consideração do valor devido pelo trabalho extraordinário efetuado em sede recursal. Recurso não provido
Segundo o advogado especialista em convênio médico, Elton Fernandes, também professor do curso de Direito da Escola Paulista de Direito (EPD) em São Paulo, a indicação quanto a realização do procedimento compete ao médico de confiança do paciente, não ao plano de saúde.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos. Se há indicação médica para realização de Cough Assist Machine, deve o plano de saúde custear o procedimento e, se não o fizer, o paciente pode ingressar na Justiça para buscar obter rapidamente uma decisão que garanta seu procedimento".
Assim sendo, estando com a prescrição médica e a negativa do plano de saúde em mãos, o paciente deve imediatamente procurar um advogado especializado em Direito à Saúde para ele possa buscar os seus direitos na Justiça.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações para autorização de procedimentos junto aos planos de saúde.
Nossos advogados são especialistas na área da saúde e para maiores informações, entre em contato com nosso escritório através do telefone (11) 3251-4099, ou pelo Whatsapp (11) 97751-4087.