A cobertura de inotersena (Tegsedi) pela Sul América deve ser garantida, pois a lei determina que todos os medicamentos registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) sejam fornecidos pelos planos de saúde.
Sendo assim, a negativa de cobertura é considerada ilegal e abusiva. O medicamento, indicado em bula para o tratamento da polineuropatia de estágio 1 ou 2 em pacientes adultos com amiloidose, é direito de todo cliente da saúde suplementar.
Se você possui prescrição médica e necessita da cobertura de inotersena 284 mg pelo plano de saúde, acompanhe o restante deste artigo e saiba como agir caso o fornecimento da medicação seja negado.
Não. Nenhum plano de saúde pode negar a cobertura de medicamentos fora do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). É seu direito ter acesso ao inotersena (Tegsedi) pela Sul América, ainda que não esteja no rol.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa e diz a Lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Mesmo fora do rol da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, destaca o advogado Elton Fernandes.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS representa o MÍNIMO que os planos de saúde devem custear. Por se tratar de uma norma inferior à Lei, não pode limitar a cobertura que é fornecida pelos planos de saúde.
Sim. Ainda que seja um medicamento de uso domiciliar, o fornecimento de inotersena (Tegsedi) pela Sul América é direito do paciente. Veja o que diz o advogado Elton Fernandes sobre a cobertura desse tipo de medicamento:
“Veja: de uso domiciliar, só podem ser excluídos (da cobertura do plano de saúde) aqueles medicamentos muito simples, anti-inflamatórios, analgésicos, medicamentos de uso comum, e não medicamentos que são de uso essencial em um tratamento clínico”, destaca.
O grande critério para a cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é o registro sanitário na Anvisa. Sendo assim, você não deve aceitar a negativa de cobertura com base no uso domiciliar, ausência do rol da ANS ou custo elevado.
A Justiça considera o direito do paciente ao inotersena (Tegsedi) pela Sul América. Há diversas decisões judiciais determinando a cobertura de medicamentos registrados pela Anvisa, como é o caso do inotersena, pelos planos de saúde.
“Você deve pedir que seu médico forneça um bom e completo relatório médico sobre sua doença [...], sobre os tratamentos que você já fez e sobre a importância de você ter esse medicamento em um curto espaço de tempo”, orienta Elton Fernandes.
O relatório médico é importante não apenas para comprovar a necessidade do medicamento, mas também para demonstrar ao juiz a urgência do paciente e as consequências que a falta do medicamento podem causar.
Além do relatório, é recomendado exigir que o plano de saúde forneça por escrito uma justificativa para negar a cobertura do medicamento. É seu direito receber esse documento e o plano de saúde não pode se negar a fornecê-lo.
Você deve consultar um advogado especialista em plano de saúde e liminares que possa orientá-lo sobre o processo e outras documentações pertinentes.
A liberação de medicamentos como o inotersena (Tegsedi) pela Sul América por meio de ordem judicial costuma ser determinada via liminar. Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
A liminar é uma decisão provisória na qual a Justiça, considerando a urgência do caso, obriga o custeio do fármaco pelo plano de saúde logo no início da ação.
“Não raramente, em 48 horas a Justiça costuma fazer a análise desse tipo de pedido e vendo, por exemplo, que é urgente e que o paciente tem direito, ela costuma, então, deferir a liminar e determinar que o plano de saúde forneça esse tipo de tratamento”, explicita Elton Fernandes.
Ainda tem dúvidas sobre o assunto? Você não precisa aceitar a negativa de cobertura, tampouco custear o medicamento por conta própria. Consulte um especialista em Direito à Saúde e lute pelo seu direito!
Tire suas dúvidas com um especialista
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência em casos de erro médico e odontológico, ações contra o SUS e seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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