Cirurgia de redução de seios para tratamento de coluna deve ser custeada pelo plano de saúde sempre que houver prescrição médica

Cirurgia de redução de seios para tratamento de coluna deve ser custeada pelo plano de saúde sempre que houver prescrição médica

Justiça condena planos de saúde a custearem mamoplastia redutora para tratamento de coluna

 

Sempre que houver motivos clínicos para realização de uma cirurgia e prescrição médica justificando sua necessidade, os planos de saúde não podem negar a realização do procedimento.

 

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É o caso da cirurgia de redução de seios para tratamento de coluna. O plano de saúde estará obrigado a custear a mamoplastia redutora sempre que o médico atestar que o tamanho da mama está afetando a saúde da paciente e, por exemplo, causando dores nas costas ou problemas na coluna.

 

O advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde, ressalta que “é abusiva a negativa do plano de saúde afirmando que não custeia este tipo de procedimento por ser estético ou simplesmente por não constar no rol de procedimentos da ANS”.

 

O Tribunal de Justiça de São Paulo, sobre o tema, assim tem decidido:

 

PLANO DE SAÚDE. Tratamento recusado pela seguradora, sob o fundamento de não estar previsto pela ANS. Abusividade. Decisão que cabe ao médico responsável pela segurada. Necessidade de se aferir o melhor tratamento ante o estado de saúde da paciente. Cabe à seguradora apenas limitar a doença coberta no contrato, mas não o tipo de tratamento. Procedimento cirúrgico de redução de seios para tratamento de coluna que se mostra necessário, porquanto sem caráter estético. Discussão e interpretação de cláusulas contratuais que não ensejam o dever de indenizar. Recurso provido em parte.

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Tutela antecipada deferida. Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/15. Elemento fático-probatório carreado aos autos que indica que a hipertrofia mamária que acomete a agravante é severa, provocando-lhe dores, justificando a urgência. Rol de procedimentos da ANS meramente exemplificativo. RECURSO NÃO PROVIDO.

 

TUTELA PROVISÓRIA – Tutela de urgência – Ação de obrigação de fazer e indenizatória - Decisão que deferiu pedido liminar, para autorização e custeio da cirurgia prescrita à autora (mamoplastia redutora não estética) –(...) Necessidade da intervenção expressa em relatório médico - Alegada ausência do tratamento indicado no rol de procedimentos editado pela ANS – Irrelevância – Súmula nº. 102 deste TJSP – Não identificada cláusula de exclusão da cobertura – Reflexos nocivos à saúde da autora, em especial os males de coluna, diretamente associados à sua patologia, indicam a presença de risco de dano ou ao resultado útil do processo – Atendidos os requisitos do art. 300 do CPC/2015 – Recurso não provido.

 

Sendo assim, havendo necessidade realizar a cirurgia de mamoplastia redutora, o ideal é que o paciente, já com a prescrição médica e relatório clínico em mãos, procure um advogado especialista em ações contra plano de saúde, para que ele possa ajuizar a ação cabível ao seu caso.

 

Dúvidas? Fale com o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes.

 

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