Aclasta deve ser fornecido pela Unimed? Descubra agora!

Aclasta deve ser fornecido pela Unimed? Descubra agora!

 

A Justiça tem considerado, como se pode confirmar no histórico jurídico da área, que o medicamento Aclasta (ácido zoledrônico 5 mg/100 mL) deve ser fornecido pela Unimed a seus beneficiários que possuem indicação médica para esse tipo de tratamento.

 

O medicamento é muitas vezes indicado para o tratamento de pacientes diagnosticados com osteoporose e metástases ósseas. Esse tipo de decisão também ocorre com todos as operadoras de saúde.

 

Apesar desse histórico a favor do paciente, a operadora insiste em negar a cobertura ao medicamento sob o argumento de não estar listado no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou que é de uso ambulatorial? Acompanhe a leitura deste artigo para saber sobre o seu direito.

 

  • Por que o plano nega a cobertura do remédio? Isso é legal?
  • O tipo de plano contratado pode ser motivo para a recusa do plano?
  • Sendo um uso ambulatorial, a Justiça considera a negativa?
  • A negativa do plano pode ser considerada dano moral?

 

Não se preocupe. O segurado deve ter acesso ao melhor tratamento para o seu quadro de saúde. Entenda, na leitura deste artigo, como a Justiça pode garantir o custeio do Aclasta pela Unimed, conforme sua indicação médica.

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Por que a Unimed ainda nega a cobertura do Aclasta?

Os planos de saúde, incluindo a Unimed, aproveitam-se de muitos medicamentos ainda não constarem no Rol de Procedimentos da ANS para recusar a solicitação do seu custeio a seus segurados.

 

O principal motivo é financeiro, pois alguns pacientes, sabendo da necessidade urgente de darem início ou continuidade ao tratamento prescrito pelo médico, acabam pagando pelo medicamento.

 

Porém, Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra plano de saúde orienta o seguinte:

 

“Diz a lei que, sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, afirma o especialista.

 

Por esse motivo, mesmo que seja um medicamento fora do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), é possível lutar na Justiça para garantir que o Aclasta (ácido zoledrônico) deve ser fornecido pela Unimed.

 

O plano de saúde pode interferir na prescrição médica?

De modo algum. A legislação da saúde obriga o plano de saúde a cobrir os tratamentos necessários à recuperação do quadro clínico de seus usuários. Leve em consideração a determinação a seguir:

 

APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer. Procedente. Preliminar de cerceamento de defesa. Descabimento. Julgamento antecipado do mérito. Cabimento. Art. 335 do CPC. Negativa de cobertura. Tratamento por meio de pulsoterapia intravenosa com ACLASTA. Remédio de uso ambulatorial. Alegação de não inclusão no rol da ANS. Irrelevância. Cabe ao médico definir melhor tratamento a ser dispensado pelo paciente. Súmula 102 do TJSP. Rol da ANS é meramente exemplificativo. Art. 47 do CDC. Interpretação mais favorável ao consumidor. Contrato que prevê atendimento ambulatorial. Cobertura obrigatória, nos termos

 

A decisão judicial entende que o que importa é que “cabe ao médico definir melhor tratamento a ser dispensado pelo paciente” e não se o remédio será ministrado no hospital ou fora dele ou se está descrito ou não no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

 

O tipo de plano que contratei pode interferir na decisão da Justiça?

Não. As categorias vigentes dos planos de saúde não interferem no seu direito de cobertura, uma vez que, tendo o “pedido médico que justifica a necessidade de utilização do medicamento”, já é obrigatório que o plano de saúde Unimed deva custear o Aclasta em qualquer modalidade de plano contratada. Veja:

 

PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de medicamento Aclasta - Procedência bem decretada - Abusividade reconhecida - Alegação de que o medicamento indicado não está previsto no rol de procedimentos da ANS - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade de utilização do medicamento - Pretensão de reembolso dos valores consoante previsão contratual - Inadmissibilidade - Obscuridade dos critérios contratuais utilizados para cálculo deste - Ofensa ao CDC

 

A Justiça pode condenar o plano por danos morais, dada negativa do custeio?

Diz a lei que, para que seja caracterizado o dano moral é “necessário provar a conduta, o dano e o nexo causal.

 

PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO - ÁCIDO ZOLEDRÔNICO 5MG/100ML (ACLASTA). NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO - HOSPITALAR. ILEGALIDADE. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. QUESTÕES SUMULADAS PELO TRIBUNAL. DANO MORAL CARACTERIZADO IN RE IPSA. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO STJ. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS QUE DEVEM OBSERVAR O § 2º DO ARTIGO 85 DO CPC. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Negativa de fornecimento de medicação - ácido zoledrônico 5mg/100ml (aclasta). Impossibilidade. Incidência da Lei nº 9.656/98. Incidência da Lei nº 8.078/90, conforme sumulado pelo STJ. Ademais, a falta de menção ao exame nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais relações não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Súmulas do Tribunal.

 

Por outro lado, em certos casos, o dano moral é presumido – “DANO MORAL CARACTERIZADO IN RE IPSA”, ou seja, que não depende da comprovação do abalo psicológico que o paciente sofreu, como se vê na decisão judicial acima observada.

 

Então, é possível que a Justiça, além de garantir que o Aclasta (ácido zoledrônico) deve ser fornecido pela Unimed ao usuário, também seja condenado por danos morais causados.

 

Ainda não tem certeza se você tem direito ao custeio do Aclasta pela Unimed? Fale com um de nossos especialistas para ir em busca do seu direito.

 

O que é necessário para ingressar com a ação? Como faço para entrar em contato?

É fundamental que você apresente um relatório médico detalhado sobre o seu quadro clínico, indicando a prescrição médica e a urgência em iniciar o tratamento. Após a solicitação do plano, caso a cobertura seja negada, solicite uma justificativa com as razões para essa negativa.

 

Em seguida, consulte um advogado especialista em plano de saúde e liminares. A liminar é uma decisão provisória que, ainda no início da ação, pode garantir ao paciente o acesso ao medicamento indicado. Confira, no vídeo abaixo, uma explicação mais detalhada sobre a ação com pedido de liminar:

 

 

O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua há anos em ações desse tipo. Somos especializados em ações contra SUS e seguros, casos de erro médico e odontológico, ações contra planos de saúde e revisão de reajustes abusivos nos planos de saúde.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento..

 

Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para contato@eltonfernandes.com.br. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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