O seu plano de saúde negou o medicamento Tremfya para tratar psoríase em placa ou outra doença? Saiba o que fazer!
Advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes explica a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer medicamento Tremfya á pacientes.
Recentemente a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) autorizou o uso do medicamento Tremfya em todo território nacional, sendo obrigatório a cobertura pelos planos de saúde.
O medicamento Tremfya que possui por princípio ativo a substância Guselcumabe, é considerado um medicamento imunossupressor que funciona atuando nas causas da doença inflamatória da psoríase em placas no seu corpo. Este medicamento é indicado em sua bula para o tratamento de pacientes adultos com psoríase moderada a grave que são candidatos para tratamento sistêmico (com ação em todo o organismo) ou fototerapia (tratamento baseado em banho de luz).
Apesar da ANVISA autorizar o uso do medicamento Tremfya no Brasil, muitas operadoras de saúde recusam o fornecimento do Tremfya, alegando por vezes que o medicamento Tremfya encontra-se ausente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) que regula os planos de saúde no Brasil.
Contudo, o advogado especialista em Direito da Saúde Elton Fernandes, explica que essa alegação por parte dos planos de saúde é ABUSIVA e ILEGAL uma vez que o rol de procedimentos da ANS é apenas exemplificativo, sendo o mínimo obrigatório que os planos de saúde devem fornecer aos pacientes.
Isto porque, conforme a lei, é um dever dos planos de saúde fornecer todo o tratamento necessário aos pacientes, inclusive medicamentos como o Tremfya, estejam estes previstos ou não no rol da ANS. Como lembra o advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes, o rol de procedimentos da ANS é apenas o mínimo que o plano de saúde deve custear.
A critério do médico do paciente, o medicamento Tremfya poderá ser prescrito também para o tratamento de outras patologias ainda que não esteja previsto em sua bula. Isto porque não cabe as operadoras de saúde controlarem o uso do medicamento, mas sim, arcarem com o custo desses medicamento, mesmo para doenças outras que não a psoríase.
Chamamos de tratamento "off label" aquele cuja indicação pelo médico não consta na bula do remédio.
Inúmeros pacientes buscam este escritório de advocacia a fim de sanar algumas dúvidas após a negativa do plano de saúde e, pensando nisso, o Dr. Elton Fernandes separou alguns desses questionamentos para melhor entendimento. Confira!
Qual plano de saúde cobre o medicamento Tremfya?
Todo e qualquer plano de saúde com cobertura ambulatorial deverá fornecer o medicamento Tremfya, ainda que o contrato seja do tipo básico, exclusivo ou especial.
A Justiça entende que, se o seu plano de saúde possui cobertura para a doença, não há motivo para negar um tratamento adequado á ela ainda que a sua operadora de saúde seja grande ou pequena.
Mesmo ausente no rol da ANS, o meu plano de saúde deve custear esse medicamento?
Sim. Em tese, os planos de saúde possuem obrigação em fornecer o medicamento ainda que este esteja ausente do rol da ANS, pois se o medicamento possui registro sanitário no Brasil pela ANVISA e o seu contrato prevê cobertura a doença, a obrigação do plano de saúde é contratual, devendo, deste modo, fornecer o medicamento.
O médico credenciado não quer atestar o uso do medicamento Tremfya. O que posso fazer?
Primeiramente devemos deixar claro que todo e qualquer médico pode prescrever o uso do medicamento Tremfya. No caso em questão, se o médico credenciado ao seu plano de saúde não quiser prescrever o uso do medicamento Tremfya, busque outro profissional que possa lhe fazer um bom relatório clínico.
Não esqueça que, quanto melhor o relatório clínico maior são suas chances de obter o medicamento.
Qualquer médico pode prescrever o uso do medicamento Tremfya?
Sim. Como informamos a cima, todo e qualquer médico poderá prescrever o uso do medicamento ainda que não esteja credenciado ao seu plano de saúde.
O advogado especialista explica que a importância, na realidade, encontra-se na prescrição médica, pois esta deverá atestar a urgência bem como a necessidade do medicamento para o tratamento do paciente. Logo, peça ao seu médico que faça um bom relatório clínico, de preferência especificando os motivos pelo qual esse fármaco se faz necessário ao seu tratamento médico.
Porque o meu plano de saúde nega o medicamento mesmo sabendo de sua obrigação?
Se as operadoras de saúde recusarem o medicamento pelo menos 02 vezes ao ano para os pacientes, essa recusa, ao final do ano, se torna lucro pois a operadora de saúde economiza recusando o medicamento ao paciente.
É mais barato o plano de saúde recusar o Tremfya ao paciente, pois até o paciente procurar as vias judicias para mover uma ação, exigindo a condenação do plano de saúde em custear o medicamento eles já economizaram. Eles recusam cobrir o Tremfya, mas sabem que se o paciente acionar o Poder Judiciário, o paciente terá grande chance de obter o medicamento, pois a Justiça tem reconhecido com frequência a abusividade dos planos de saúde.
O que o especialista Elton Fernandes explica sobre as alegações da negativa do medicamento?
O advogado Elton Fernandes explica que ambas as alegações são abusivas e ilegais, pois, ainda que o medicamento não esteja previsto no rol de procedimentos da ANS, o medicamento está aprovado pela ANVISA. Já na alegação do plano de saúde em falta de cobertura, não há motivo para o plano de saúde cobrir a patologia e não cobrir o tratamento adequado ao paciente.
Há decisões da Justiça determinando o fornecimento do medicamento Tremfya - Guselcumabe?
Sim. Há inúmeras decisões da Justiça reconhecendo a abusividade dos planos de saúde e os condenando, a fim dos pacientes conseguirem dar início ao tratamento com o medicamento indicado pelo médico.
Conforme decisões abaixo, há inúmeros processos em que Tremfya - Guselcumabe foi garantido aos pacientes.
''PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de tratamento médico indicado ao autor, diagnosticado com psoríase CID 140 e artrite psoriásica CID m07 – Expressa prescrição médica – Recusa injustificada de medicamento – Abusividade reconhecida – Irrelevância do fato do medicamento não estar presente no rol da ANS diante dos outros argumentos jurídicos. Rol da ANS que não se reveste de tudo o que o plano de saúde deve custear. Interpretação das regras que deve ser feita de modo mais favorável ao consumidor. Precedentes deste Tribunal de Justiça. Decisão mantida''.
Neste novo processo abaixo, a Justiça concedeu a liminar para determinar ao plano de saúde fornecer o Tremfya - Guselcumabe:
EMENTA: PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PSORÍASE EM ESTADO GRAVE. COBERTURA CONTRATUAL DA DOENÇA. MEDICAMENTO NECESSÁRIO. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. Psoríase em estágio grave, que pode levar a incapacidade física caso não tratada, com o acometimento das articulações. Prescrição médica de medicamento GUSELCUMABE de 100mg, por injeção subcutânea assistida, não se tratamento de uso em ambiente domiciliar. 2. Reconhecido que o contrato abarca o tratamento da doença (psoríase), encontra-se eivada de ilegalidade a negativa de cobertura do medicamento correlato, pois não pode ser, de forma alguma, dissociado de todo o procedimento clínico. Contrato, na relação de consumo, que deve ser interpretado da maneira mais favorável à parte hipossuficiente, consubstanciado no art. 47 do CDC. 3. Cabe ao médico assistente do paciente indicar o melhor tratamento para alcançar a cura, e não ao plano de saúde de forma unilateral. Precedentes. Droga requerida que foi, segundo diagnóstico médico, classificada como a mais indicada para a melhoria do estado clínico do demandante, não cabendo ao plano de saúde escolher a melhor terapia. 4. Rol de procedimentos da ANS que é exemplificativo.
Há processos encerados que foram favoráveis ao medicamento Tremfya - Guselcumabe. Abaixo, por exemplo, podemos notar um destes julgados:
''Apelação. Plano de saúde. Recusa no fornecimento do medicamento Guselcumabe. Medicamento que não consta do rol de procedimentos da ANS. Irrelevância. A jurisprudência desta Corte tem entendido que a recusa do plano de saúde em fornecer medicamentos que visam tratar doenças contratualmente cobertas é abusiva e que o simples fato do medicamento não estar no rol da ANS não impede a obrigação do plano de saúde em fornecer a medicação. Decisão mantida. Apelo desprovido''.
Em outro caso sobre o Tremfya - Guselcumabe, a Justiça assim entendeu:
''Em análise através de cognição sumária, percebe-se que a documentação acostada evidencia as alegações contidas na inicial, restando demonstrado que a parte autora necessita realizar o tratamento pleiteado, consoante relatório médico e prescrição do medicamento acostados aos autos. Isto posto, deduzidos todos os fundamentos expostos e tudo mais que consta dos autos, CONCEDO A TUTELA ANTECIPADA, em caráter liminar, e determino que a acionada AUTORIZE E CUSTEIE, EM CARÁTER DE URGÊNCIA, o tratamento da parte autora com o uso do medicamento solicitado por seu médico assistente, qual seja, Tremfya 100mg, SC no D, D28, a cada 02(dois) meses, a ser administrado sob supervisão médica especializada em centro de infusão, disponibilizando o medicamento durante o período que for necessário para o tratamento do autor, conforme solicitação médica, sem nenhum custo a mais para o Segurado, até ulterior deliberação deste Juízo''. (Processo nº 0046505-70.2019.8.05.0001, decisão interlocutória).
Estas decisãos pode me ajudar a conseguir o medicamento Tremfya - Guselcumabe?
Pode-se dizer que sim. Como já existem decisões judiciais favoráveis, pode-se dizer que há "jurisprudência" reafirmando este direito pelos consumidores, ou seja, outras tantas ações já foram julgadas e garantiram o direito de pacientes ao medicamento Tremfya - Guselcumabe.
Portanto, não tenha receio de entrar com ação judicial para obter o Tremfya - Guselcumabe e exerça seu direito.
Se tenho tantas chances de conseguir o medicamento Tremfya - Guselcumabe, porque meu plano de saúde já não fornece logo?
Muitos pacientes nunca irão se insurgir contra o plano de saúde por um receio de que sejam prejudicados, mas isto não existe, ninguém é prejudicado por entrar com ação contra o plano de saúde e nem é perseguido.
Há pacientes que buscam o remédio pelo SUS, se submetendo a longa espera, o que não faz qualquer sentido já que o plano de saúde é obrigado a fornecer e pode ser muito mais rápido obter o medicamento pelo plano de saúde, pois o SUS cumpre muito mal as decisões judiciais, atrasa o fornecimnto do remédio e, desta forma, sempre que for possível prefira processar o plano de saúde para obter o Tremfya - Guselcumabe.
Como é mover uma ação contra o plano de saúde para conseguir o Tremfya - Guselcumabe?
A ação é elaborada com pedido de liminar, o que significa dizer que se a "liminar" for deferida pelo juiz, rapidamente, logo no início do processo, você poderá obter o fornecimento do medicamento Tremfya - Guselcumabe.
A liminar é o que conhecemos como "tutela de urgência" e, para conseguir antecipar este direito você precisa de um bom relatório médico que justifique a necessidade e a urgência em fazer uso do Tremfya - Guselcumabe.
Pela que seu médico elabore um bom relatório médico explicando o porque Tremfya - Guselcumabe é importante para você e, desta forma, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Mesmo que meu plano seja de empresa ou que seja um plano básico, tenho direito ao Tremfya - Guselcumabe?
Sim, não importa o tipo de plano de saúde que você possui: você tem direito à cobertura do Tremfya - Guselcumabe sempre que houver indicação médica para uso deste remédio.
Se seu plano é individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão, pouco importa, você tem direito ao medicamento Tremfya - Guselcumabe em qualquer destes planos de saúde, ainda que a empresa seja pequena, ainda que seu plano de saúde seja regional.
Os principais documentos que são necessários para processo são:
Geralmente os consumidores têm o conhecimento que é necessário uma série de documentações para entrar com uma ação contra um plano de saúde, porém, com as documentações citadas anteriormente, você já pode conseguir entrar com uma ação judicial e lutar pelo seu direito.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos tem obrigação de fornecer o medicamento.
Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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