Radioembolização com Yttrium-90 -  Plano de saúde deve custear procedimento

Radioembolização com Yttrium-90 - Plano de saúde deve custear procedimento

Radioembolização com Yttrium-90 -  Plano de saúde deve custear procedimento

Justiça manda plano de saúde custear radioembolização com Yttrium-90

 

No último dia 13/06 a Justiça determinou que um plano de saúde custeasse o procedimento de radioembolização com Yttrium-90 a paciente portadora de neoplasia hepática, como podemos ver:

 

Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Paciente portadora de neoplasia hepática. Recusa de cobertura – tratamento de radioembolização com Ytrium 90 perante Hospital Israelita Albert Einstein e despesas médico-hospitalares, inclusive honorários – pela operadora do plano de saúde. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. A conduta da operadora se afigura abusiva por representar indevida interferência na atividade médica. O médico de confiança do paciente tem autonomia e responsabilidade para prescrever a modalidade medicamentosa e exames adequados de tratamento. Diretrizes de utilização, constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Recusa abusiva. Dever de custeio do tratamento e honorários médicos. Aplicação do teor das súmulas nº 95, 96 e 102 deste E. Tribunal. 2. Recurso da ré Mediservice desprovido.

 

O procedimento de radioembolização com Yttrium-90 é um dos tratamentos mais modernos que existem atualmente para tratamento de câncer hepático. O tratamento é complexo e de alto custo, e, atualmente, consta que está sendo realizado apenas nos Hospitais Albert Einstein e Sírio-Libanês.

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Segundo o site do próprio Hospital Sírio-Libanês, o procedimento é constituído por microesferas contendo o princípio radioterápico isotópico e ítrio que agem internamente no tumor. Um cateter é introduzido por uma artéria da perna e as microesferas alcançam as lesões hepáticas, que são combatidas internamente, por meio da radiação emitida.

 

Mesmo que o plano de saúde não possua os referidos hospitais em sua rede credenciada, a Justiça tem entendido que o procedimento deve ser custeado, uma vez que o paciente não pode deixar de ter acesso a métodos mais modernos de tratamento.

 

Portanto, não havendo hospital que realize o tratamento na rede credenciada que dispõe o paciente, é dever do plano de saúde garantir o atendimento fora da rede credenciada, tal como em hospitais como Sírio Libanês e Albert Einstein.

 

Neste sentido, vale colacionar outras recentes decisões que garantiram os mesmo direitos aos pacientes:

 

APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. DESPESAS COM EXAME E MEDICAMENTO. Recusa do plano de saúde em arcar com o exame prescrito ao consumidor. Autor que foi diagnosticado com câncer. Imprescindibilidade da realização do exame denominado PET/CT a fim de examinar a evolução da doença e de radioembolização com Yttrium-90. Não previsão do rol da ANS. Irrelevância. Súmula 102 do TJ/SP. Reconhecimento da obrigação de custear o tratamento oncológico. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. Condenação mantida. Proporcionalidade observada. Recurso improvido.

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO - Seguro Saúde – Negativa de cobertura do procedimento de Radioembolização com Yttrium-90, sob o fundamento de exclusão contratual, por ser medicamento não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS - Não excluindo a operadora do seguro saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento – Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal de Justiça – Caso especial em que o procedimento somente pode ser realizado em Hospitais e por profissionais fora da rede referenciada, e uma vez que a cobertura era obrigatória, não há que se falar em limitação do valor do reembolso ou de cobertura, e a impossibilidade de pagamento para posterior reembolso não pode ser embaraço ao atendimento devido, cabendo à Operadora pagar diretamente os valores devidos - Recurso provido.

 

Portanto, o paciente que tiver o medicamento negado deve procurar um advogado especialista em Direito à Saúde para que ele possa, de imediato, ingressar com uma ação judicial com pedido de tutela antecipada de urgência (liminar), buscando os seus direitos na Justiça.

 

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