Plano de saúde cobre atendimento ao psicólogo?

Plano de saúde cobre atendimento ao psicólogo?

Saiba tudo sobre os tipos de tratamentos psicológicos e descubra seus direitos!

Os planos de saúde não podem se negar a cobrir o tratamento psicológico

 

Resumo da notícia:

  • Planos de saúde devem cobrir tratamento com psicólogo;
  • Não pode haver limitação na quantidade de sessões com psicólogos; 
  • A regra da ANS que permite a limitação na quantidade de consultas é ilegal; 
  • Crianças com autismo, por exemplo, também tem direito a consultas e terapias pelo plano de saúde;
  • Há decisões judiciais garantindo o direito do consumidor a consultas em quantidade ilimitadas com psicólogos.

 

Todos os planos de saúde devem cobrir tratamento com psicólogo, em quantidade de sessões ilimitadas.  

A psicologia busca um equilíbrio emocional e de saúde tanto mental quanto física, ela estuda o comportamento da mente humana, não tendo uma definição fixa, estando presente no cotidiano de cada um, sendo na tomada de decisão, na felicidade ou no medo de cada indivíduo e o psicólogo ajuda no tratamento de diversas doenças. 

Existe diversos ramos da psicologia, sendo a psicologia escolar (para os meios académico), psicologia clínica (focando no bem-estar do indivíduo) e a psicologia das organizações (trabalhando nos valores dos recursos humanos e afins).  Porém, o ramo da psicologia é extremamente grande, ela trabalha na compreensão do comportamento humano, com o objetivo de lidar com processos mentais, sendo nas áreas específicas para cada categoria. 

Descubra os tipos de terapias mais comuns de acordo com cada caso: 

 

1- Psicanálise   

A terapia foi criada por Freud e tem como objetivo trabalhar a auto compreensão do indivíduo, solucionando problemas sociáveis e estimulando a análise pessoal. 

2- Cognitivo-Construtivista  

Essa terapia avalia o sistema nervoso central ligando ele a possíveis problemas psicológicos, ela é indicada para pacientes com lesões ou quaisquer outros danos cerebrais ou processos degenerativos. Pessoas que buscam estimular o cérebro também procuram este procedimento.  

3- Analítico-Comportamental  

Ela foca em mudar os comportamentos que influenciam negativamente na vida do indivíduo, a terapia faz o monitoramento e modifica as relações interpessoal da pessoa.  

  

Existe diversos outros tipos de terapias, todas são de extrema importância em tratar e solucionar problemas com causas psicológicas.  

Os procedimentos de processos mentais e de comportamento variam de acordo com o ramo da psicologia, portanto, não há uma barreira para definir cada categoria, sendo que um psicólogo é formado para trabalhar com todas as áreas relacionada a psicologia.  

A psicologia está longe de ser uma ciência exata, cada pessoa tem sua personalidade, não existe duas pessoas iguais, portanto, não um método padrão de terapia, visto a complexidade do ser humano. 

 

Planos saúde são obrigados a cobrir esse tipo de terapia com psicólogo? 

Sim. Não importa se seu plano de saúde é, individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial, TODO plano de saúde tem que cobrir tratamento com psicólogo, pois a lei dos planos de saúde garante este direito. Sendo que, qualquer plano de saúde cobre psicólogo no Brasil. 

O tratamento de psicologia está incluído e é regulamentada pelo rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde), muito embora o rol de procedimentos da ANS estabeleça uma quantidade de sessões de acordo com a doença do paciente, o que é ilegal. 

Segundo o advogado Elton Fernandes, o procedimento médico, medicamento ou terapia, estando presente ou não no rol de procedimentos da ANS, a operadora de saúde tem que cobrir o tratamento.  

O que determina ou não o tipo de tratamento que um indivíduo tem que fazer, é o psicólogo responsável pelo atendimento do paciente, somente com a consulta e o aval do especialista, é definido o melhor método para tratar o seu tipo de doença. 

 

Como funciona o atendimento psicológico dos planos de saúde?  

Conforme citamos na pergunta anterior, o tratamento psicológico está presente no rol da ANS, portanto, o plano de saúde é obrigado a custear esse método de tratamento.  

O tratamento psicológico busca cuidar da saúde mental dos pacientes, com o auxílio do profissional, doenças como depressão, ansiedade ou traumas, de forma que nenhum plano de saúde, seja grande ou pequeno, pode se furtar de cobrir este tipo de tratamento. 

Muitas empresas costumam limitar a quantidade de sessões que o paciente tem direito, mas isto é ilegal. 

 

O que é terapia ocupacional? 

A terapia ocupacional aplica atividades específicas, trabalhando com atividades desde de lazer até trabalho, estes métodos tratam distúrbios mentais e físicos.  

O objetivo desse tratamento é melhorar a capacidade de sociabilidade e a capacidade emocional de uma pessoa.   

O tipo de tratamento só pode ser estabelecido após uma consulta prévia com o médico ou terapeuta, estabelecendo assim, o melhor método para cada tipo de tratamento. 

 

Os planos tem que cobrir terapia ocupacional? 

Sim, a terapia ocupacional é de cobertura obrigatória nos planos de saúde e também não pode haver limitação na quantidade de sessões. Se o plano de saúde agir limitando a quantidade de sessões em terapia ocupacional caberá ação judicial. 

 

O plano de saúde pode limitar a quantidade de sessões de psicologia ou terapia ocupacional? 

Não! Definitivamente, não. O número de sessões de acordo com a ANS é estabelecido em até 40 sessões anuais, porém, a Justiça tem entendido que os planos de saúde não podem estabelecer um número específico de consultas e que ainda que conste do contrato, a limitação na quantidade de consultas será ilegal. 

 

Qual a diferença de psicólogo e psiquiatra?  

Normalmente muitos associam as duas categorias sendo basicamente iguais, porém, são muito opostos, o psicólogo tem um tempo de graduação de 5 anos, trabalhando no tratamento dos estados e processos mentais de um indivíduo, focando no comportamento do ser humano voltado a interações em ambientes físicos e sociais.  

Já os psiquiatras possuem uma graduação de 6 anos em medicina, além do tempo previsto para a formação de um médico, ele busca se especializar para ser considerado como psiquiatra, sendo definido por 3 anos a mais de formação prática. Portanto, ele é considerado médico psiquiatra após um período total de 9 anos de estudo.  

Pela formação médica, eles podem prescrever tratamentos medicamentosos, já o psicólogo não pode fornecer esse tipo de tratamento. 

 

Veja casos em que a Justiça determinou a obrigação dos planos de saúde em fornecer tratamento psicológico a uma criança com autismo: 

 

Ementa: TUTELA DE URGÊNCIA – Contrato – Plano de saúde – Pedido que objetiva a cobertura de tratamento da autora, menor – Transtorno de espectro autista – Acompanhamento de psicólogo (seis horas semanais) e fonoaudiólogo (duas horas semanais) pelo método ABA, em ambiente externo, o que envolve casa, escola e consultório – Limitação de sessões ou ambientes – Descabimento – Deferimento da medida, sob pena de inviabilizar o tratamento, gerando ineficácia da total superação do Transtorno diagnosticado – Manutenção do efetivo desenvolvimento da menor, com premente necessidade do acompanhamento da sua evolução – Decisão reformada – Recurso parcialmente provido. 

 

Já neste outro caso, o plano de saúde foi condenado a indenizar o consumidor por danos morais por recusar procedimentos necessários para evolução clínica do paciente: 

Ementa: Apelação. Plano de Saúde. Sentença de parcial procedência. Paciente menor de idade portador de transtorno do espectro autista. Negativa do plano de saúde da cobertura de tratamento de fonoterapia, psicoterapia, terapia ocupacional, bem como acompanhamento por psicopedagogo. Alegação de tratamentos não previstos no rol da ANS. Recusa de cobertura abusiva. Expressa indicação médica. Súmula n. 102 deste E. TJSP. Precedentes deste E. TJSP. Determinação de cobertura de todos os tratamentos indicados, quantas forem as sessões solicitadas pelos profissionais credenciados, ou, caso não os possua, o faça através dos profissionais indicados pelo autor. Dano moral configurado. Verba indenizatória fixada em R$5.000,00. Sentença reformada nesse ponto. Recurso do autor parcialmente provido e do réu improvido.

 

Sobre a limitação na quantidade de consultas, notemos esta decisão abaixo que também garantiu a um paciente o direito de tratamento de forma ilimitada pelo plano de saúde: 

Ementa: PLANO DE SAÚDE - Pedido de reembolso das despesas com os tratamentos de fisioterapia, hidroterapia, equoterapia, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e musicoterapia - Possibilidade de reembolso apenas em relação aos tratamentos de fisioterapia (sem limite de sessões), hidroterapia, equoterapia e fonaudiologia ante a não previsão expressa de cláusula contratual que exclui cobertura - Ilegal alegação de risco desproporcional ao benefício - Não pode existir limitação na quantidade de consultas - Valor do prêmio a ser pago pelo segurado inclui a cobertura da mais diversa sorte de sinistros - Recursos não providos. 

 

Com base no posicionamento da Justiça, podemos notar a irregularidade dos planos de saúde em negar consultas com psicólogos e psiquiatra. 

   

Quem define a quantidade de tempo que deve durar a sessão de psicologia?  

Esta definição pertence ao profissional ou médico, sendo recomendado pelo Conselho Regional de Psicologia um tempo de 50 a 60 minutos em casa sessão. 

  

O que posso fazer se o plano de saúde negar um tratamento psicológico?  

Na teoria, não existe motivos para o plano de saúde negar esse tipo de atendimento, mas casos no qual os convênios médicos se negam a cobrir o tratamento vem se tornando cada vez mais comum.  

O primeiro procedimento indicado é a solicitação junto ao seu médico  ou psicólogo um bom relatório, detalhando por escrito a sua necessidade de utilizar esse método de tratamento ou, por exemplo, de estender a quantidade de sessões de terapia. 

O médico ou psicólogo deve justificar o motivo pelo qual é urgente continuar com as sessões de tratamento. Com o relatório em mãos, faça a solicitação junto ao seu plano de saúde e, com a negativa, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde.   

  

Adianta reclamar na ANS? 

Não. A Agência Nacional de Saúde Suplementar não dá conta dos números de reclamações e processos, ela pouco auxiliar os consumidores, prejudicando, o cumprimento do contrato e os direitos dos consumidores. 

  

Porque a ANS contraria a lei se limitar a quantidade de consultas é ilegal? 

Infelizmente isto é inexplicável. São várias as ações que tratam sobre isto. A ANS costuma dar pouco respaldo aos consumidores, com a contratação de um plano de saúde, é estabelecido um contrato. Os convênios médicos tem a obrigação de seguir as normas estabelecidas no contrato e na lei. Com as irregularidades no contrato você pode entrar com uma ação contra o plano de saúde. 

  

Não obtive resposta da ANS, o que fazer?  

Esqueça a ANS. Procure um Advogado Especialista no Direito da Saúde como nosso escritório de advocacia e abra uma ação judicial contra o plano de saúde. A partir de uma ação judicial você pode garantir o seu direito no uso do tratamento, ou até o reembolso em casos específicos.  

A ação judicial será elaborada pelo seu advogado com um pedido de tutela de urgência contra seu plano de saúde. Isto significa que em pouco tempo, não raramente em 48 horas, um juiz poderá conceder uma ordem judicial, permitindo que desde logo você tenha o direito que foi pedido na Justiça, de forma a determinar o início, reinício ou extensão do seu tratamento com psicólogo. 

Como regra geral as pessoas só ganham seu direito ao final do processo, mas nestes casos contra plano de saúde, se tratando de casos urgentes, a partir da elaboração de um bom relatório, o advogado poderá elaborar um pedido de liminar e buscar obter este direito logo no início da ação judicial.

  

Todo advogado cobra o mesmo valor para entrar com ação judicial? 

Não. O valor depende da complexidade de cada caso, da experiência profissional, da documentação. Na prática, embora a OAB tenha uma tabela, cada profissional é livre para estabelecer o valor de acordo com o caso concreto. Procure sempre um especialista no seu problema.

 

Como faço para falar com o escritório de vocês? 

O escritório de advocacia chefiado pelo Dr. Elton Fernandes possui vasto conhecimento em Direito da Saúde e explica que as decisões citadas acima somente serão válidas para os pacientes que solicitaram amparo juntamente ao Poder Judiciário e, deste modo, cada paciente que teve irregularidades em seu contrato, ou negativa do plano de saúde a tratamentos, remédios e procedimentos médicos, poderá procurar este escritório e ingressar com ação judicial.  

 

Quer saber mais sobre nosso escritório? Acompanhe alguns dos muitos destaques na imprensa:

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Você está com problemas com seu plano de saúde e quer mais sobre seus direitos? 

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos tem obrigação de fornecer o tratamento.

 

Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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