Justiça manda plano de saúde fornecer Humira (adalimumabe)

Justiça manda plano de saúde fornecer Humira (adalimumabe)

Planos de saúde devem fornecer o medicamento Humira - adalimumabe conforme prescrição médica, decide Justiça

 

Apesar das frequentes negativas, de acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, os planos de saúde devem fornecer Humira - adalimumabe aos segurados, sempre que houver prescrição de um médico.

 

O especialista lembra que pacientes de todo país têm obtido na Justiça o direito de receber o medicamento Humira - adalimumabe, consoante a prescrição médica, diretamente do plano de saúde, sem precisar aguardar a demora do SUS em fornecer o medicamento.

 

Muitos consumidores acreditam que apenas o SUS deve fornecer adalimumabe, o que não é verdade, já que para qualquer doença que for indicado pelo médico de confiança do paciente, o medicamento deve ser custeado, conforme Elton Fernandesadvogado especialista em plano de saúde e liminares.

 

Caso o seu plano de saúde tenha se negado a fornecer o medicamento adalimumabe, cujo nome comercial é Humira, assista o vídeo acima ou então clique no botão abaixo para coninuar a leitura deste artigo preparado pelo escritório Elton Fernandes - Advocacia Especialziada em Saúde e saiba o que deve ser feito nesses casos.

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O que é uso off label? Mesmo nesta hipótese planos de saúde devem fornecer Humira - adalimumabe?

A medicina avança de forma que os médicos muitas vezes desejam prescrever um determinado remédio a uma doença, mas na bula do medicamento o tratamento não está indicado para aquela doença específica. Isso  isto é o que se considera "off label" (fora da bula).

 

A Justiça tem entendido que quando houver prescrição médica sobre o medicamento baseado em evidências científicas, planos de saúde devem fornecer Humira - adalimumabeO plano de saúde não pode interferir no conhecimento amplo do profissional e tampouco limitar as possibilidades terapêuticas. Isto é o que tem decidido a Justiça em centenas de processos.

 

Quais planos de saúde devem custear o Humira - Adalimumabe?

Todo plano de saúde com cobertura ambulatorial deve custear o medicamento Humira - adalimumabe. Você não precisa ser internado para receber o medicamento se o médico indicou o tratamento para uso ambulatorial ou mesmo para uso domiciliar, já que o medicamento pode ser simplesmente fornecido pelo plano de saúde para uso na residência do paciente. 

 

Medicamentos de uso subcutâneo devem ter cobertura obrigatória pelo plano de saúde, pouco importando o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde ou se o paciente atende todas as Diretrizes de Utilização da ANS. Quem define quando e como o paciente fará uso do medicamento é o profissional médico que acompanha o paciente.

 

O medicamento Humira - adalimumabe está no rol da ANS?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar prevê que a cobertura do adalimumabe seja obrigatória quando o medicamento for indicado:

 

  • para pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:

 

  1. Índice da Gravidade da Psoríase por Área - PASI superior a 10;
  2. Acometimento superior a 10% da superfície corporal;
  3. Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia - DLQI superior a 10;
  4. Psoríase acometendo extensamente o aparelho ungueal, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10;
  5. Psoríase palmo-plantar, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10;
  6. Psoríase acometendo outras áreas especiais, como genitália, rosto, couro cabeludo e dobras, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10.

 

  • para pacientes adultos com hidradenite supurativa ativa moderada a grave que falharam, apresentaram intolerância ou contraindicação à terapia com antibióticos sistêmicos.

 

  • para paciente adulto com diagnóstico confirmado de uveíte não infecciosa ativa quando preenchido pelo menos um critério do grupo I e nenhum dos critérios do grupo II.

 

Grupo I:

  1. tratamento com imunossupressor prévio, não corticoide, descontinuado por falta de efetividade, intolerância ou toxicidade;
  2. contraindicação aos imunossupressores não corticoides e não biológicos;
  3. Doença de Behçet com uveíte posterior bilateral ativa com alto risco de cegueira ou associada com doença sistêmica em atividade.

Grupo II:

  1. suspeita clínica ou confirmação de infecção intraocular;
  2. contraindicação ou intolerância aos medicamentos especificados;
  3. suspeita ou confirmação de infecção sistêmica em atividade ou com risco de reativação, sem profilaxia adequada, mediante o uso de imunossupressores;
  4. contraindicação, hipersensibilidade ou intolerância a algum dos medicamentos.

 

Porém, a usência de um medicamento do rol da ANS não é suficiente para que a cobertura seja negada. Da mesma forma, o não preenchimento de suas Diretrizes de Utilização Técnica também não pode impedir ou limitar o acesso do paciente ao tratamento.

 

Mesmo sem preencher essas determinações, os planos de saúde devem fornecer Humira - adalimumabe aos segurados que possuem indicação médica para utilizar o medicamento em questão. A lei é superior ao rol e suas diretrizes.

 

É melhor processar o SUS ou o plano de saúde em caso de prescrição do Humira - adalimumabe?

O SUS (Sistema Único de Saúde) e os planos de saúde devem fornecer Humira - adalimumabe, mas sem nenhuma dúvida o melhor será sempre processar o plano de saúde do que o SUS, já que o plano de saúde tende a cumprir a decisão judicial de forma mais rápida e mais regular do que o SUS.

 

Como seriam duas ações distintas, é mais seguro e rápido processar o plano de saúde do que o SUS, como informa o advogado especialista em Direito da Saúde Elton Fernandes. Mas, caso você não possua plano de saúde, consulte um advogado especialista em SUS e lute pelos seus direitos.

 

A Justiça tem decisões favoráveis aos pacientes?

Sim, há inúmeras decisões judiciais que determinaram que os planos de saúde devem fornecer Humira - adalimumabe para as mais diversas doenças. Confira abaixo uma das inúmeras decisões do Tribunal de Justiça que acredita ser abusiva a negativa também:

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Negativa de cobertura por parte da agravante, com a afirmação que o medicamento é "off-label". Descabimento de recusa.

 

No caso acima, a justificativa utilizada pelo plano de saúde para negar o fornecimento da medicação foi o uso "off label". Para a justiça, a negativa sob essa alegação foi desconsiderada e o segurado do plano conseguiu ter seu direito ao medicamento coberto pelo plano de saúde garantido.

 

Agravado sofre de doença reumática tendo posteriormente desenvolvido febre recorrente, mutações de função desconhecida associadas a "Febre Familiar Mediterrâneo" (FFM) e necessita realizar tratamento com o medicamento Humira Pen 40mg (Adalimumabe). Boa resposta do paciente na terceira dose de aplicação. Prescrição médica justificando a solicitação. Fármaco, inclusive, que se encontra devidamente registrado pela ANVISA. Precedentes do STJ. RECURSO NÃO PROVIDO.

 

No segundo caso, a decisão destaca que o paciente respondeu bem ao tratamento com o medicamento e destacou que a medicação possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), o que é considerado para que um medicamento possua cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

 

Meu contrato pode não me dar direito de receber o Humira - adalimumabe pelo plano de saúde?

Nenhum contrato pode excluir um direito que a lei garantiu. Portanto, qualquer recusa com base no contrato ou no fato do paciente não estar internado é ilegal. Se o plano de saúde tem cobertura "Ambulatorial", pouco importa se o contrato de plano de saúde é básico ou executivo, pois todos planos de saúde devem fornecer Humira - adalimumabe.

 

A ação judicial para o plano de saúde fornecer o Humira - Adalimumabe é muito demorada?

Este tipo de ação judicial é elaborada com pedido de liminar. A tutela de urgência é conhecida como LIMINAR, que nada mais é do que uma decisão proferida pelo Juiz que pode antecipar um direito ao paciente que necessita com urgência do medicamento.

 

A liminar pode permitir o início imediato do tratamento e não tem data de validade ou quantidade de sessões. Até que o processo seja definitivamente julgado, havendo liminar o paciente poderá realizar todo o tratamento. A liminar costuma ser analisada pelos juízes em pouco tempo, às vezes 48 horas, outros casos em até 05 dias.

 

Se eu pagar o Humira - Adalimumabe, posso cobrar do meu plano de saúde?

Poder pode, mas lembre-se queos planos de saúde devem fornecer Humira - adalimubambe e que você pode conseguir acesso ao medicamento rapidamente movendo uma ação judicial com pedido de liminar via um advogado especialista em ação contra plano de saúde.

 

Se você tiver a recusa do medicamento e caso já tenha pago o remédio, você poderá ingressar com ação para cobrar o ressarcimento dos gastos e inclusive juros e correção monetária, sem prejuízo até de danos morais, por exemplo, a depender do caso.

 

Que documentos eu preciso para processar meu plano de sáude a fim de que forneçam o Humira - Adalimumabe?

Tenha um bom relatório de seu médico detalhando sua condição de saúde e a necessidade de uso do medicamento Humira - adalimumabe. Solicite também a negativa do plano de saúde e exija deles por escrito as justificativas para recusar a cobertura (é seu direito).

 

Reúna eventuais exames médicos e outros documentos clínicos que ajudem a demonstrar a necessidade do medicamento prescrito. Também separe cópia do RG, CPF, carteira do plano de saúde, cópia do último comprovante de pagamento da mensalidade (se for possível) e procure sempre um advogado especialista em ação contra plano de saúde.

Como faço para entrar em contato com o escritório?

O escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde possui uma equipe jurídica com ampla experiência em ações contra planos de saúde, SUS, processos contra seguradoras e pedidos de indenização em casos de erro médico e erro odontológico e casos de reajuste abusivo no plano de saúde.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos tem obrigação de fornecer o medicamento.

 

Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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