O que é doença preexistente?

O que é doença preexistente?

O que é doença preexistente? 

 

Atualizado em 27/01/2019

 

O conceito de “doença preexistente” segundo a lei é “doença ou lesão que o paciente ou seu responsável saiba ser portador no momento em que assina o contrato com o plano de saúde.”

 

Note que a lei estabeleceu dois critérios que devem ser preenchidos ao mesmo tempo:

 

  1. A doença ou lesão tem que existir quando o paciente contrata o plano de saúde (deve ser uma doença atual);
  2. O paciente ou seu responsável precisa saber da existência desta lesão (se existe a doença, mas o paciente não sabia quando contratou o plano de saúde, então não é doença preexistente);

 

Estes dois critérios precisam ocorrer ao mesmo tempo: a lesão precisa existir, mas não basta simplesmente que ela já estivesse instalada no organismo, é preciso que o paciente saiba ser portador de tal enfermidade quando ingressou no plano de saúde.

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Por este critério objetivo não importa se o paciente teve uma doença qualquer no passado, por exemplo, mesmo que uma doença grave. Se hoje ele não possui mais esta doença não poderá o plano de saúde chamar isto de doença "preexistente".

 

A doença, portanto, precisa ser atual e existir quando da assinatura do contrato. A doença precisa estar presente e o consumidor precisa saber da existência desta doença no momento em que ele assina o contrato do plano de saúde, do contrário, se este consumidor não sabia da doença ou se teve uma doença no passado e não tem mais quando entra no plano, isto não pode ser considerado como preexistente.

 

Nenhum consumidor pode ser impedido de contratar plano de saúde, tendo ou não doença preexistente. Se isto ocorrer o paciente deve ir à Justiça contra o plano de saúde.

 

Se o paciente declarar a existência de uma doença ou lesão que ele saiba ser portador, precisará aguardar 24 meses de carência, em regra, para o cumprimento da carência para esta doença, nada impedindo que use o plano para tudo o mais que tiver.

 

Há uma opção chamada “agravo”, onde o paciente pagaria um valor substancialmente maior para poder tratar esta doença desde já com o plano de saúde, mas dada a falta de regulamentação do agravo, na prática as operadoras de saúde inviabilizam que o consumidor opte por este mecanismo.

 

A ausência de declaração da doença pré-existente pode levar ao rompimento do contrato por fraude. Por isto o usuário precisa ter muito cuidado ao preencher as respostas. A prova de que o paciente sabia da doença caberá sempre ao plano de saúde pelo simples fato de que o direito, em regra, não admite “prova negativa”.

 

Muito cuidado ao contratar plano de saúde com promessa de “compra de carências”. Exija esta garantia por escrito da operadora de saúde e guarde e-mails e demais documentos de prova se o corretor de seguros lhe ofertar esta condição e não cumprir.

 

Ainda uma questão muito relevante é o fato de que não pode haver recontagem de carências para o consumidor que deixa o plano da empresa, por exemplo e em seguida contrata plano coletivo do mesmo plano de saúde que usava quando era empregado. Existe lei proibindo.

 

O consumidor jamais deve confundir o sintoma de uma doença com a doença em si. Se o paciente apresentava dor de cabeça, mas só teve o diagnóstico de que estava doente depois que ingressou no plano de saúde e respondeu de forma sincera as perguntas que lhe foram feitas pelo plano de saúde, isto não pode ser considerado como doença preexistente.

 

O plano de saúde que não oferta declaração de saúde e não pergunta ao paciente como está sua saúde não poderá depois alegar que o paciente omitiu a doença. Oras, só se omite algo se houve pergunta sobre o tema, se não houve questionamento prévio o plano de saúde não poderá imputar carência depois.

 

O simples silêncio do consumidor diante da ausência de questionamento por parte do interessado não pode ser interpretado em seu desfavor.

 

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