Tasigna (nilotinibe) não pode ser negado pelo plano de saúde

Tasigna (nilotinibe) não pode ser negado pelo plano de saúde

 

O fornecimento de Tasigna (nilotinibe) não pode ser negado pelo plano de saúde e a Justiça tem determinado o fornecimento da medicação sempre que houver prescrição médica para uso do medicamento pelo paciente.

 

A cobertura de um medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) indicado pelo médico, seja o profissional credenciado ou não ao plano de saúde, não pode ser negada, mesmo sendo um medicamento de alto custo.

 

  • O plano pode negar a cobertura de medicamentos de uso domiciliar?
  • A cobertura pode ser negada com base nas Diretrizes Técnicas da ANS?
  • O que pode ser feito caso a cobertura seja negada? Deve-se recorrer ao SUS?

 

Todo medicamento antineoplásico (para tratar câncer) registrado pela Anvisa deve ser custeado pelo convênio médico, explica Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares. Clique no botão abaixo e saiba como!

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Meu plano alega que medicamentos de uso domiciliar não são cobertos. Essa justificativa deve ser aceita?

Não, o fornecimento de Tasigna (nilotinibe) não pode ser negado pelo plano de saúde sob a alegação de se tratar de um medicamento de uso domiciliar. Acompanhe a explicação do advogado Elton Fernandes:

 

“De uso domiciliar só podem ser excluídos [de cobertura] medicamento simples, como dipirona, anti-inflamatório, analgésicos de uso comum, e não medicamentos como esse por exemplo, que são de uso essencial no tratamento clínico. Portanto, seu plano de saúde tem obrigação de fornecer [...]”, explica o Elton Fernandes.

 

Não importa se o tratamento será realizado fora do ambiente hospitalar. O medicamento é essencial para o tratamento oncológico (leucemia mieloide crônica) e, sendo assim, a cobertura deve ser obrigatória e não pode ser negada pelo plano.

 

De acordo com a bula, nilotinibe é indicado para pacientes com leucemia mieloide crônica cromossomo Philadelphia positivo (LMC Ph+) em fase crônica recém-diagnosticada ou em fase acelerada após falha ou intolerância a pelo menos uma terapia prévia, incluindo imatinibe.

 

Meu caso não preenche as diretrizes da ANS.  A cobertura pode ser negada?

Não. O fornecimento de Tasigna (nilotinibe) não pode ser negado pelo plano de saúde, ainda que o quadro de saúde do paciente não atenda ao que é chamado de Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

 

“Não importa o Rol de Procedimentos da ANS, tampouco as diretrizes de utilização técnica da ANS, também não importa se o médico da sua confiança recomendou esse medicamento para um tratamento que não está listado na bula do remédio - ou seja, aquilo que chamamos tratamento off label. [...] Sempre que houver indicação médica, é obrigação do plano de saúde oferecer o medicamento”, corrobora Elton Fernandes.

 

A ANS prevê a cobertura do nilotinibe quando indicado para o tratamento de pacientes com Leucemia Mielocítica (mielóide, Fase crônica, acelerada, Ph+ resistentes ou intolerantes a terapia prévia incluindo imatinibe SUBSTÂNCIA LOCALIZAÇÃO INDICAÇÃO mielógena, granulocítica) crônica.

 

Além disso, em 2020 definiu a incorporação do nilotinibe quando indicado para o tratamento de pacientes com com leucemia mieloide crônica cromossomo Philadelphia positivo (LMC Ph+) em fase crônica recém-diagnosticada, com escore Sokal de alto risco.

 

No entanto, negar a cobertura do medicamento por não preencher esses critérios é ilegal. As Diretrizes Técnicas e o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS são normas inferiores à Lei e, por essa razão, não podem limitar as opções de tratamento prescritas.

 

Devo recorrer ao SUS caso o plano de saúde se negue a fornecer nilotinibe?

O SUS deve fornecer nilotinibe, mas se você possui plano de saúde não há necessidade de recorrer ao SUS, uma vez que o fornecimento de Tasigna (nilotinibe) não pode ser negado pelo plano de saúde. No entanto, caso você não tenha plano de saúde, é seu direito recorrer ao Sistema Único de Saúde.

 

Vale ressaltar que as ações judiciais contra o SUS podem ser mais demoradas. E, ainda que haja uma decisão liminar determinando o custeio da medicação ainda no início do processo, o SUS costuma atrasar e cumprir irregularmente as decisões judiciais. 

 

É possível encontrar decisões favoráveis ao custeio da medicação?

Sim, há diversas decisões judiciais nos tribunais brasileiros comprovando que o fornecimento de Tasigna (nilotinibe) não pode ser negado pelo plano de saúde e que têm garantido o direito dos pacientes de receber o medicamento. Confira:

 

Plano de Saúde. Tutela antecipada. Art. 300 do CPC. Presença da probabilidade do direito invocado na medida em que a autora agravada junta atestado médico da necessidade do medicamento para tratamento da Leucemia, doença grave que a acomete. Súmula 102 deste TJSP. Exigência de exames que, diante da urgência do medicamento, possui natureza inequívoca de recusa. Risco de dano que emana da doença grave e do risco de morte. Multa bem fixada tendo em vista a natureza que é de compelir a agravante ao cumprimento da decisão judicial. Tutela antecipada bem concedida. Recurso improvido.

 

Plano de saúde. Medicamento para uso domiciliar. Possibilidade. Existência de cláusula de vedação Afastamento Incidência do Código do Consumidor - Inteligência da Súmula 95 do E. Tribunal de Justiça de São Paulo - Previsão contratual de tratamento oncológico. Medida mais econômica à operadora (...) Sentença parcialmente reformada - Recurso parcialmente provido.

 

Apelação civel. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento. Negativa. Leucemia. Doença abrangida pelo plano de saúde. Impossibilidade de negativa do tratamento hábil e buscar a cura. Entendimento do STJ. Dever de fornecimento de medicamento diverso em razão da ineficácia do anterior. Obrigação do plano. Negativa que resulta em danos morais. Valor arbitrado. R$ 7.000,00 (sete mil reais) ausência de exagero. Valor considerado como adequado. Sentença mantida. Apelo desprovido.

 

Em quanto tempo é possível ter acesso ao medicamento?

Em geral, as ações judiciais da área da saúde são movidas com um pedido de liminar que, como citado anteriormente, sendo aceito pelo juiz pode determinar o fornecimento do nilotinibe logo no início do processo.

 

“Não raramente, em 48 horas a Justiça costuma fazer a análise desse tipo de pedido e vendo, por exemplo, que é urgente e que o paciente tem direito, ela costuma, então, deferir a liminar e determinar que o plano de saúde forneça esse tipo de tratamento”, explicita Elton Fernandes, especialista em saúde.

 

Assista ao vídeo abaixo para entender melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:

 

 

A liminar considera a urgência do paciente em ter acesso ao medicamento antes do final do processo. Para tanto, é importa apresentar um relatório médico detalhando o quadro de saúde e reforçando a necessidade em iniciar o tratamento o quanto antes.

 

Também é preciso apresentar um documento que comprove a negativa de fornecimento da medicação. No caso das ações contra o SUS, é fundamental justificar que outros medicamentos fornecidos pelo Sistema não possuem a mesma eficiência para o caso e comprovar que o paciente não pode custear a medicação.

 

Se você necessita da cobertura do medicamento nilotinibe (150 mg ou 200 mg) pelo plano de saúde ou pelo SUS, não deixe de lutar pelo seu direito. Consulte um advogado especialista em Direito da Saúde e entenda melhor quais as possibilidades para o seu caso.

Em caso de dúvida, fale com um especialista

O escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência em casos de erro médico ou odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, ações contra o SUS, seguros e planos de saúde.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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