Material cirúrgico negado pelo plano de saúde

Material cirúrgico negado pelo plano de saúde

Restringir material é um problema comum que leva milhares de usuários de planos de saúde todos os anos à Justiça

Restringir o fornecimento de materiais em quantidade ou alterar a prescrição médica para economizar é prática reiterada das operadoras de saúde que tentam interferir de forma direta e ilegal na prescrição médica.

A cobertura de materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente do paciente é direito garantido pela lei 9656/98 e o médico de confiança do paciente é quem decide quais materiais e em qual quantidade deve ser empregado no procedimento cirúrgico.

Assim como o médico do paciente não pode determinar, via de regra, com qual fabricante ou fornecedor o material deve ser adquirido, o plano de saúde também não pode intervir na conduta médica para alterar a forma de execução dos procedimentos.

O tema está pacificado na jurisprudência, não cabendo à operadora de saúde qualquer restrição dos materiais necessários para realizar procedimentos cirúrgicos.

Limitar medicamentos, materiais cirúrgicos ou equipamentos necessários ao procedimento ao qual o paciente necessita ser submetido e que foi prescrito pelo médico afronta o inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor.

Ainda, a Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim dispõe: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental  ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, por exemplo, ciente desta prática ilegal, editou a súmula 211 que vai além, dizendo que em caso de divergência entre o plano de saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento, caberá exclusivamente a este último determinar quais serão os materiais e a técnica utilizada.

Também o Conselho Federal de Medicina, na Resolução 1956/2010 esclarece que nenhum profissional deve ter sua liberdade profissional limitada ou pautada por terceiros, conforme o descrito no artigo 1º: Cabe ao médico assistente determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento. (…)”.

Assim, a recusa de fornecimento de materiais, medicamentos ou equipamentos, por exemplo, pode ser motivo para que o paciente ingresse com ação judicial com advogado especialista em planos de saúde e busque uma autorização judicial (em caráter liminar) para realizar desde logo a cirurgia e/ou tratamento.

São mais de 4.000 ações judiciais
elaboradas ao longo dos anos.
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