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O hospital de retaguarda é uma modalidade de atendimento pós-hospitalar que garante a continuidade do tratamento iniciado em unidade hospitalar, oferecendo cuidados especializados e reduzindo o risco de infecções decorrentes de internações prolongadas.
Essa internação é frequentemente indicada em casos que exigem cuidados paliativos ou acompanhamento contínuo, sendo sempre definida pelo médico responsável pelo paciente.
Decisões judiciais recentes têm reconhecido que a internação em hospital de retaguarda é um direito do paciente quando há indicação médica, e que os planos de saúde não podem negar a cobertura nesses casos.
A seguir, explicamos como funciona esse direito e quais cuidados são importantes ao buscar o acesso ao hospital de retaguarda.
Paciente em hospital de retaguarda: entenda cobertura pelo plano de saúde - Foto: DC Studio/Freepik
O hospital de retaguarda é uma unidade destinada a dar continuidade ao tratamento iniciado em hospital, oferecendo cuidados especializados para pacientes que necessitam de internação prolongada.
O objetivo é reduzir riscos de infecção e fornecer suporte contínuo ao paciente, garantindo um cuidado mais seguro e eficaz.
A indicação do hospital de retaguarda geralmente ocorre quando o paciente precisa de cuidados especializados após alta hospitalar, incluindo situações de cuidados paliativos.
A decisão é feita pelo médico responsável pelo paciente, considerando seu estado clínico e necessidades específicas.
Sim. Planos com cobertura hospitalar devem fornecer o acesso ao hospital de retaguarda quando houver indicação médica.
Apenas contratos que contemplem exclusivamente cobertura odontológica ou ambulatorial não incluem essa obrigação. Nenhum contrato pode limitar ou negar esse direito previsto em lei.
A escolha entre hospital de retaguarda e home care depende da avaliação do médico responsável, que considera o quadro clínico e as necessidades específicas do paciente.
Embora ambos possam ser custeados pelo plano de saúde quando há prescrição médica, cada modalidade atende a situações diferentes:
Em resumo: o hospital de retaguarda é mais indicado para pacientes que ainda necessitam de acompanhamento clínico complexo, enquanto o home care favorece conforto e autonomia quando o estado de saúde permite.
Nesse sentido, a indicação médica, sempre fundamentada, é o fator determinante para definir o tipo de cuidado mais adequado - e também para solicitar a cobertura ao plano de saúde.
Sim. Há diversas decisões judiciais reconhecendo que, havendo indicação médica, a cobertura para internação em hospital de retaguarda não pode ser negada pelo plano de saúde.
Em vários casos, a Justiça determinou que operadoras autorizassem a transferência de pacientes e custeassem integralmente o tratamento.
Confira, a seguir, três exemplos:
Plano de saúde. Ação de condenação em obrigação de fazer. Autora portadora de sequela de lesão expansiva cerebral, espondilolistese e demência com grande comprometimento cognitivo e mental, a necessitar de terapêuticas e cuidados especializados constantes, conforme prescrição médica. Negativa de cobertura de internação em hospital de retaguarda, com sessões de fisioterapia respiratória e motora e fonoaudiologia, sob a alegação de expressa exclusão contratual e do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Abusividade. Cobertura devida. Plano de saúde não pode recusar internação em hospital de retaguarda. Sentença de procedência confirmada (art. 252 do RITJSP). Apelação desprovida.
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – HOSPITAL DE RETAGUARDA – Decisão que deferiu a antecipação de tutela para que a ré autorize e custeie a internação da autora em hospital de retaguarda (Hospital Recanto São Camilo) – Inconformismo da ré sob a alegação de que autora necessita de cuidador, que deve ser custeado pela sua família – Não acolhimento – Existência de relatório médico embasando a necessidade de que a autora permaneça em tratamento em hospital de retaguarda, diante da fragilidade física, com restrição motora grave e severa e riscos de infecções - Correta a tutela de urgência deferida, pois fundado o grau do risco de lesão grave ou de difícil reparação, caso aguardasse a solução definitiva da lide - RECURSO DESPROVIDO.
Apelação Cível – Plano de Saúde – Paciente portador de moléstias de alta complexidade – Indicação médica para internação em hospital de retaguarda – Negativa abusiva. Apelação Cível – Cerceamento de defesa – Não ocorrência – Realização de perícia médica – Desnecessidade – Autos devidamente instruídos, autorizando julgamento seguro da causa. Recurso desprovido.
A negativa de cobertura para hospital de retaguarda costuma ocorrer por alguns motivos recorrentes.
Entre os mais comuns estão cláusulas contratuais que excluem esse tipo de internação ou a alegação de que o procedimento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No entanto, quando há indicação médica fundamentada, essas justificativas são frequentemente consideradas abusivas, já que o direito ao tratamento decorre da legislação que regula os planos de saúde.
Outra razão comum é a interpretação restritiva do contrato, que tenta limitar o tratamento apenas ao período de internação hospitalar tradicional.
Em muitos casos, porém, o paciente ainda necessita de cuidados contínuos e especializados, e o hospital de retaguarda cumpre exatamente essa função.
Por isso, a recusa costuma ser questionada no Judiciário, que analisa cada caso de acordo com a documentação e a necessidade clínica apresentada.
Quando o plano de saúde recusa o hospital de retaguarda, o primeiro passo é reunir a documentação que justifique a indicação do tratamento.
Primeiramente, a relatório médico detalhado é essencial: ela deve descrever o quadro clínico, justificar por que a permanência em hospital de retaguarda é necessária e demonstrar a urgência do tratamento. Quanto mais completa e específica for a indicação, maior a clareza sobre a necessidade do paciente.
Também é importante obter a negativa formal do plano de saúde, seja por escrito, por e-mail ou protocolo de atendimento. Esse documento demonstra a recusa e costuma ser solicitado em qualquer análise administrativa ou judicial.
Com esses materiais, é possível consultar orientação jurídica para compreender quais medidas são adequadas ao caso.
Em algumas situações, a questão é analisada pelo Judiciário, que avalia a necessidade do tratamento com base na prescrição médica e nas normas aplicáveis. Cada caso, porém, é examinado individualmente.
O tempo de análise de um processo envolvendo a cobertura da internação prolongada de suporte pode variar conforme o caso e o entendimento do Judiciário.
Quando há prescrição médica detalhada e negativa formal do plano de saúde, é possível solicitar uma tutela de urgência (liminar). Ela permite ao juiz avaliar se há elementos suficientes para autorizar provisoriamente o tratamento enquanto o processo segue em andamento.
Se a liminar for concedida, o plano de saúde poderá ser obrigado a autorizar o hospital de retaguarda durante o curso da ação, até a decisão definitiva. Cada pedido, porém, é avaliado individualmente e depende das particularidades apresentadas na documentação.
Não é possível afirmar que qualquer processo seja uma “causa ganha”.
Cada situação possui fatores específicos que influenciam a análise do Judiciário, como a documentação médica, o estado clínico do paciente e os termos do contrato. Por isso, a avaliação individual do caso é essencial para compreender quais medidas são juridicamente possíveis.
Embora existam decisões favoráveis em situações semelhantes, esses precedentes não garantem o mesmo resultado para todos. Apenas a análise concreta do caso, considerando seus elementos próprios, permite compreender as possibilidades daquele processo.
A verificação começa pela informação sobre o tipo de cobertura: contratos com cobertura hospitalar, em geral, contemplam internação e continuidade assistencial, que podem incluir o hospital de retaguarda conforme a indicação médica.
Já contratos exclusivamente ambulatoriais ou odontológicos não abrangem esse tipo de internação.
Em caso de dúvida, o contrato, a prescrição e a negativa formal do plano são essenciais para avaliar a situação.
Quando o contrato prevê cobertura hospitalar, a internação em hospital de retaguarda pode ser avaliada conforme a indicação médica.
Apenas planos exclusivamente ambulatoriais ou odontológicos não oferecem esse tipo de cobertura.
Para contratos com previsão de internação, a continuidade do tratamento pode incluir essa modalidade, de acordo com as necessidades clínicas.
A definição entre home care e hospital de retaguarda é feita pelo médico responsável, que avalia o quadro clínico e as condições do paciente.
Quando há prescrição fundamentada, há possibilidade de cobertura pelo plano de saúde, considerando a indicação apresentada, a legislação aplicável e as regras de cobertura.
Algumas apólices contêm cláusulas restritivas, mas, em situações em que há prescrição médica e indicação fundamentada, a validade dessas exclusões pode ser analisada conforme a legislação que regula os planos de saúde.
A compatibilidade dessas cláusulas com as normas legais costuma ser apreciada pelo Judiciário, caso haja contestação.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde pode não contemplar expressamente o hospital de retaguarda em todas as situações.
No entanto, quando existe prescrição médica, o tema pode ser objeto de análise jurídica ou judicial, que considera tanto a indicação clínica quanto a legislação aplicável a cada caso.
Quando o beneficiário assume despesas relacionadas ao tratamento, como o hospital de retaguarda, o pedido de reembolso pode ser avaliado conforme o contrato e a legislação aplicável.
Em caso de negativa, é possível submeter a questão à análise administrativa ou judicial, que considerará documentação, indicação médica e demais elementos apresentados.
O cancelamento do contrato está sujeito às hipóteses previstas em lei, como inadimplência superior ao período legal ou fraude comprovada.
A adoção de medidas administrativas ou judiciais para discutir cobertura contratual não se enquadra nesses motivos. Portanto, o fato de o beneficiário buscar o custeio do hospital de retaguarda não é motivo para o cancelamento de seu plano de saúde.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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