O Tribunal de Justiça de São Paulo tem reiterado que o plano de saúde é obrigado a custear cirurgia dermolipectomia, visto que não se trata de um procedimento com finalidade exclusivamente estética, mas sim uma cirurgia reparadora.
A dermolipectomia é um procedimento que consiste na retirada do excesso de pele e gordura. Em muitos casos, é indicada para pacientes após a cirurgia bariátrica (ou gastroplastia, que promove a redução do estômago em pacientes obesos).
O advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes destaca que a cobertura não deve ficar limitada a região do abdômen. Afinal, muitos pacientes apresentam excesso de pele nos seios, nas coxas e nos braços, por exemplo. Confira!
Não. O plano de saúde é obrigado a custear dermolipectomia mesmo que o paciente não preencha às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A ANS não pode limitar o acesso dos pacientes ao tratamento.
“A dermolipectomia é um procedimento previsto no rol da ANS. Desta forma, compete a todo o plano de saúde fazer o custeio. A Agência Nacional de Saúde estabeleceu alguns critérios para que um plano de saúde tenha que pagar a dermolipectomia, entre eles ser um desdobramento da bariátrica e o paciente apresentar algumas complicações”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
A abdominoplastia, como também é conhecida a dermolipectomia, é uma cirurgia plástica reparadora, mas, nos casos em que é realizada como um desdobramento da bariátrica, ou então, visando reduzir problemas de saúde e resultar em um ganho funcional para o paciente, não pode ser tratada como um procedimento meramente estético.
Além disso, o excesso de pele decorrente da obesidade não fica limitado a região abdominal. Como citado anteriormente, muitos pacientes apresentam pele em abundância na região das coxas, dos seios, dos braços, entre outras.
Diversas decisões judiciais confirmam que o plano de saúde é obrigado a custear dermolipectomia. A Justiça entende que o médico de confiança do paciente é o profissional que possui conhecimento para determinar quando a dermolipectomia deve ser realizada. Acompanhe:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais- Plano de Saúde - Decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré custeie o procedimento cirúrgico de "dermolipectomia abdominal não estética" prescrito à autora, inclusive, a autorização de sua internação hospitalar, através de sua rede credenciada, providenciando o necessário a esse fim, no prazo de 48 horas, sob pena de pagamento da multa diária de R$ 2.000,00 - Inconformismo da ré quanto ao prazo fixado para cumprimento da tutela concedida, alegando, para tanto, que este é exíguo – Recurso desprovido.
PLANO DE SAÚDE. Cirurgia reparadora de urgência. Hérnia epigástrica, diástase da musculatura reto abdominal. Cirurgia para correção com desdobramentos nocivos a demandar drenagem cirúrgica de um flegmão e abscesso no membro inferior direito e abdômen. Paciente submetida a uma dermolipectomia abdominal no mesmo ato cirúrgico primitivo. Alegação de tratar-se de procedimento de ordem estética porque decorrente da primeira intervenção não implicando em cobertura pelo plano de saúde. Descabimento. Obrigatoriedade de fornecimento ao paciente de tudo quanto se faça necessário ao tratamento respectivo. Natureza estética afastada. Avença regida pela lei 9656/98, à égide da qual recusa de tal ordem não se admite. Ação procedente Sentença mantida Apelo improvido.
AÇÃO COMINATÓRIA. Sentença de procedência. Ação proposta com o fito de compelir a ré a arcar com os custos das despesas de cirurgia plástica pós gastroplastia em decorrência de obesidade mórbida. Recurso da ré sustentando que a cirurgia plástica só seria reembolsada se fosse reparadora, a exclusão é lícita e o dever é do Estado. Recurso do autor pugnando pela majoração dos honorários advocatícios. Em virtude do emagrecimento o autor apresenta abdome em avental causando-lhe prejuízos às funções vitais, mudança de postura e eixo gravitacional. Cirurgia complementar àquela coberta pelo plano de saúde. A cirurgia plástica pós gastroplastia e dermolipectomia abdominal pós gastroplastia é cirurgia plástica reparadora e não estética. Cirúrgica considerada necessária segundo avaliação médica como forma de se evitar prejuízo funcional. Sentença que julgou procedente a ação, devidamente fundamentada. Motivação da sentença adotada como fundamentação do julgamento em segundo grau. Adoção do art. 252 do RITJ. Precedentes desta Corte. Recursos improvidos.
As decisões confirmam que a dermolipectomia com indicação médica fundamentada não deve ser considerada como um procedimento unicamente estético. Por essa razão, costuma decidir favoravelmente aos consumidores dos planos de saúde.
Além de documentos pessoais (RG e CPF), o contrato com o plano de saúde e a cópia dos últimos comprovantes de pagamento, tenha em mãos a negativa do plano de saúde e um relatório médico detalhado sobre a sua necessidade de realizar a dermolipectomia.
Esse tipo de ação pode ser movido com um pedido de liminar, uma peça processual que caracteriza a urgência do processo. Em geral, pode ser analisado em 48 horas para determinar a cobertura da dermolipectomia pelo plano de saúde.
“O juiz, ao analisar o seu caso, pode deferir a liminar e permitir que antes mesmo do final da ação judicial você já consiga acesso ao tratamento”, explica o advogado
Elton Fernandes.
Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar no vídeo abaixo:
A Justiça tem determinado a cobertura de procedimentos que não preenchem às diretrizes da ANS e a liberação de medicamentos fora do rol da ANS. Caso o seu plano se negue a custeá-los, fale com um especialista e lute pelo seu direito!
A equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui amplo conhecimento e experiência em casos de erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, SUS, seguros, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de custear o tratamento.
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