Saiba mais sobre coparticipação em internação psiquiátrica

Saiba mais sobre coparticipação em internação psiquiátrica

 

A cobrança de coparticipação pelo plano de saúde está autorizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), inclusive em internação psiquiátrica.

No entanto, é preciso que sejam respeitados dois critérios: a cobrança deve estar prevista no contrato e não pode impedir que, de fato, o cliente tenha acesso ao tratamento médico.

“O que é plano de saúde com coparticipação? A coparticipação é um valor cobrado pela operadora de saúde do consumidor em razão da utilização de alguns dos serviços que ela presta: exames, procedimentos cirúrgico, internação, entre outros”, esclarece Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.

Neste artigo, assim como no vídeo acima, o advogado Elton Fernandes esclarece as principais dúvidas sobre o assunto plano de saúde com coparticipação.

Portanto, se você tem interesse em saber mais sobre a cobrança de coparticipação em internação psiquiátrica pelo plano de saúde, continue a leitura!

Coparticipação em internação psiquiátrica

A cobrança de coparticipação pelo plano de saúde é legal?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar autoriza a cobrança de coparticipação pelo plano de saúde. Contudo, esse tipo de cobrança deve ser prevista no contrato e não pode, como veremos a seguir, limitar o acesso dos pacientes ao tratamento prescrito.

Leia mais>> STJ limita coparticipação do plano ao valor da mensalidade

A cobrança de coparticipação em internação psiquiátrica é legal?

É muito comum os planos de saúde negarem internação psiquiátrica a partir do 31º dia ou cobrarem coparticipação, alegando que existe cláusula contratual e permissão da ANS para tal cobrança.

Ao bem da verdade, se expressa em contrato, a cobrança da coparticipação para a internação psiquiátrica a partir do 31º dia pode ser entendida como legal, sobretudo após o Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgar o tema 1032.

No julgamento de recursos especiais repetitivos, a Segunda Seção do STJ fixou a tese de que:

"nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 dias por ano decorrente de transtornos psiquiátricos".

“Muitas decisões judiciais têm validado coparticipação de até 50%. Segundo o STJ, em algumas das decisões judiciais que tivemos acesso, como o consumidor acaba pagando um pouco mais barato no plano de saúde com coparticipação, quando existe a cobrança ele não poderia reclamar. Isso, contudo, não enfrenta o argumento central de que a coparticipação de 50%, como alguns planos de saúde impõem, onera excessivamente o consumidor e termina por prejudicar o acesso à saúde desses pacientes”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

É possível reverter a cobrança da coparticipação na Justiça?

Cada caso precisa ser analisado individualmente por um advogado especialista em Direito à Saúde. Somente este profissional poderá dizer se há chance de reverter a cobrança de coparticipação, sobretudo da internação psiquiátrica, na Justiça.

Vale lembrar que a afetação do tema 1032 cria um entendimento que pode ser seguido pelos tribunais, porém que não é vinculante. Ou seja, o tribunal local pode interpretar a lei de forma divergente e, assim, chegar a outra decisão.

Tanto que é possível encontrar algumas decisões proferidas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) que já reverteram a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde

PLANO DE SAÚDE – Coparticipação de segurada a partir do 31º dia de internação psiquiátrica – Inadmissibilidade – Afronta indireta à Súmula 302, STJ – Recusa fundada na ausência de previsão no rol da ANS – Abusividade – Limitação que viola o próprio conteúdo do contrato, restringindo direitos inerentes ao pacto – Sentença mantida – Apelo improvido. 

PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL APÓS O 30º DIA – Alegação da ré de que o contrato celebrado entre as partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação sobre os valores de internação decorrentes de transtornos psiquiátricos superiores a trinta dias – Inexistência, no entanto, de qualquer estipulação contratual expressa de cobrança de coparticipação do consumidor em 50% após trigésimo dia de internação – Contrato, portanto, que contraria o posicionamento do E. Superior Tribunal de Justiça de que é necessária para legalidade e validade desta cobrança, a estipulação clara e expressa no contrato de cobrança de coparticipação – Existência, por outro lado, de cláusula contratual expressa, deque ao término do período de cobertura de trigésimo dia de internação, a responsabilidade financeira do tratamento é única e exclusiva do consumidor – Abusividade e nulidade da cláusula que prevê custeio integral do tratamento ao usuário do plano de saúde a inviabilizar o acesso aos serviços de assistência à saúde contratados - Dever de a ré custear integralmente as despesas de internação, por mais cento e vinte dias, conforme relatório médico de fls. 07 - Aplicação da Súmula 92 deste E. TJ/SP e Súmula 302 do E. STJ – Decisão mantida - Honorários recursais devidos – RECURSO DESPROVIDO.

Converse sempre com um advogado especialista em Direito à Saúde. Fale conosco, nosso escritório tem especialistas com um histórico de sucesso em mais de 7.000 ações judiciais em todo o território nacional.

Tenho dúvidas sobre a cobrança de coparticipação pelo plano de saúde. O que fazer?

Caso você tenha dúvidas sobre a cobrança de coparticipação pelo plano de saúde, o primeiro passo é avaliar o seu contrato e observar o que é dito sobre o tema.

“A coparticipação tem que estar claramente prevista no contrato com seus limites, seus percentuais e seus valores, sob pena de ser considerada absolutamente ilegal”, lembra o advogado especialista, Elton Fernandes.

Além disso, você pode consultar um advogado especialista em plano de saúde. Ao ouvir seu relato e avaliar o contrato firmado com a operadora de saúde, o profissional poderá indicar se a cobrança é abusiva e o que pode ser feito para revertê-la. Inclusive, em muitos casos é possível obter uma decisão muito rapidamente, via liminar.

Assista ao vídeo abaixo e entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:

Este tipo de ação é causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobrança da coparticipação em internação psiquiátrica pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

Escrito por:

Autor Elton Fernandes

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, e professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP.

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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.

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Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.

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