A cobrança de coparticipação pelo plano de saúde está autorizada pela ANS. No entanto, é preciso que sejam respeitados dois critérios: a cobrança deve estar prevista no contrato e não pode impedir que, de fato, o cliente tenha acesso ao serviço.
“O que é plano de saúde com coparticipação? A coparticipação é um valor cobrado pela operadora de saúde do consumidor em razão da utilização de alguns dos serviços que ela presta: exames, procedimentos cirúrgico, internação, entre outros”, esclarece Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Neste artigo, assim como no vídeo acima, o advogado Elton Fernandes esclarece as principais dúvidas sobre o assunto plano de saúde com com coparticipação. Se você possui interesse em saber mais detalhes sobre a cobrança de coparticipação pelo plano de saúde, continue a leitura!
A Agência Nacional de Saúde Suplementar autoriza a cobrança de coparticipação pelo plano de saúde. Contudo, esse tipo de cobrança deve ser prevista no contrato e não pode como veremos a seguir, limitar o acesso dos pacientes ao tratamento prescrito.
É muito comum os planos de saúde negarem internação psiquiátrica a partir do 31º dia ou cobrarem coparticipação em internação psiquiátrica, alegando que existe cláusula contratual e permissão da ANS para tal cobrança.
Nesse sentido, acompanhe algumas decisões proferidas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) que já reverteram a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde:
PLANO DE SAÚDE – Coparticipação de segurada a partir do 31º dia de internação psiquiátrica – Inadmissibilidade – Afronta indireta à Súmula 302, STJ – Recusa fundada na ausência de previsão no rol da ANS – Abusividade – Limitação que viola o próprio conteúdo do contrato, restringindo direitos inerentes ao pacto – Sentença mantida – Apelo improvido.
PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL APÓS O 30º DIA – Alegação da ré de que o contrato celebrado entre as partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação sobre os valores de internação decorrentes de transtornos psiquiátricos superiores a trinta dias – Inexistência, no entanto, de qualquer estipulação contratual expressa de cobrança de coparticipação do consumidor em 50% após trigésimo dia de internação – Contrato, portanto, que contraria o posicionamento do E. Superior Tribunal de Justiça de que é necessária para legalidade e validade desta cobrança, a estipulação clara e expressa no contrato de cobrança de coparticipação – Existência, por outro lado, de cláusula contratual expressa, deque ao término do período de cobertura de trigésimo dia de internação, a responsabilidade financeira do tratamento é única e exclusiva do consumidor – Abusividade e nulidade da cláusula que prevê custeio integral do tratamento ao usuário do plano de saúde a inviabilizar o acesso aos serviços de assistência à saúde contratados - Dever de a ré custear integralmente as despesas de internação, por mais cento e vinte dias, conforme relatório médico de fls. 07 - Aplicação da Súmula 92 deste E. TJ/SP e Súmula 302 do E. STJ – Decisão mantida - Honorários recursais devidos – RECURSO DESPROVIDO.
Apesar disso, segundo o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes, nos últimos anos, a Justiça tem validado a cobrança de coparticipação para internação psiquiátrica, por exemplo, a partir do 30º dia.
“Muitas decisões judiciais têm validado coparticipação de até 50%. Segundo o STJ, em algumas das decisões judiciais que tivemos acesso, como o consumidor acaba pagando um pouco mais barato no plano de saúde com coparticipação, quando existe a cobrança ele não poderia reclamar. Isso, contudo, não enfrenta o argumento central de que a coparticipação de 50%, como alguns planos de saúde impõem, onera excessivamente o consumidor e termina por prejudicar o acesso à saúde desses pacientes”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em
Direito da Saúde.
Segundo o especialista, o STJ (Superior Tribunal de Justiça) está debruçado sobre esse tema e sobre o tema 1032, que é a afetação de todos os processos que tratam de coparticipação e internação psiquiátrica, com o objetivo de definir se essa cláusula de coparticipação a partir do 30º dia de internação é lícita ou ilícita.
Caso você tenha dúvidas sobre a cobrança de coparticipação pelo plano de saúde, o primeiro passo é avaliar o seu contrato e observar o que é dito sobre o tema. Veja a orientação do advogado Elton Fernandes:
“A coparticipação tem que estar claramente prevista no contrato com seus limites, seus percentuais e seus valores, sob pena de ser considerada absolutamente ilegal”, lembra o especialista.
Além disso, você pode consultar um advogado especialista em plano de saúde. Ao ouvir seu relato e avaliar o contrato firmado com a operadora de saúde, o profissional poderá indicar se a cobrança é abusiva e o que pode ser feito para revertê-la. Inclusive, em muitos casos é possível obter uma decisão muito rapidamente, via liminar.
Assista ao vídeo abaixo e entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
A equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência em casos que envolvem a defesa dos Direitos dos Pacientes e Consumidores. Por essa razão atua em:
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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